Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị trong điều trị ung thư thực quản
Luận án tiến sĩ y học Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị trong điều trị ung thư thực quản.Ung thư thực quản là ung thư thường gặp nhưng có tiên lượng xấu. Theo thống kê GLOBOCAN 2020, ung thư thực quản đứng hàng thứ 7 trong các ung thư thường gặp và là ung thư gây tử vong nhiều thứ 6 trên thế giới1. Tương tự như nhiều ung thư tạng đặc khác, điều trị đa mô thức là chủ đạo trong điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có phác đồ điều trị nào được thống nhất cho ung thư thực quản2,3. Phẫu thuật cắt thực quản là phương pháp chính điều trị ung thư thực quản, tuy nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp với nhiều phương pháp tiếp cận cũng như mức độ thực hiện4. Do đó việc so sánh phẫu thuật cắt thực quản giữa các nghiên cứu trở nên khó khăn hơn và đến nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất về phẫu thuật cắt thực quản. Với phần lớn tác giả, phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch triệt căn đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị ung thư thực quản2,3,5. Tuy nhiên, nạo hạch rộng rãi cũng làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ6.
Phẫu thuật nội soi cắt thực quản cũng được Cuschieri báo cáo lần đầu tiên năm 19927. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản cũng bắt đầu được áp dụng từ đầu những năm 2000 tại những trung tâm lớn như bệnh viện Việt Đức8, bệnh viện Trung ương Quân đội 1089, bệnh viện Trung ương Huế10, bệnh viện Chợ Rẫy11, bệnh viện Đại học Y Dược12, bệnh viện Bình Dân13. Phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tai biến, biến chứng so với mổ mở và kết quả sống thêm cũng không kém hơn14. Phẫu thuật nội soi cắt thực quản có robot hỗ trợ cũng đã được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy với những kết quả ban đầu khả quan15. Dù vậy, phẫu thuật nội soi cắt thực quản vẫn là một phẫu thuật phức tạp về mặt kỹ thuật với khả năng xảy ra các tai biến nguy hiểm và kết quả của phẫu thuật xâm hại tối thiểu cắt thực quản phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên14.
Điều trị tân hỗ trợ kết hợp phẫu thuật cắt thực quản là điều trị tiêu chuẩn đối với ung thư tế bào gai thực quản giai đoạn II, III2,3. Có hai phương pháp điều trị tân hỗ trợ chính được sử dụng là hóa trị và hóa xạ trị. Từ kết quả nghiên cứu CROSS16,17, các tác giả phương Tây thường lựa chọn hóa xạ trị tân hỗ trợ hơn. Tại Nhật, với kết quả nghiên cứu JCOG990718, hóa trị tân hỗ trợ với cisplatin và 5-fluorouracil (5-FU) (phác đồ CF) được khuyến cáo. Hóa trị tân hỗ trợ có tỉ lệ đáp ứng kém horn hóa xạ trị tân hỗ trợ, do đó để cải thiện tỉ lệ đáp ứng, một số tác giả đã bổ sung một thuốc nhóm taxane vào phác đồ CF và ghi nhận tỉ lệ đáp ứng từ 66,1% đến 87%19-22.
Khi điều trị tân hỗ trợ, tế bào ung thư bị tiêu diệt do hiệu ứng gây độc tế bào hoặc phản ứng viêm, mô u và hạch di căn sẽ được thay thế bằng mô xo hoặc mô hạt viêm xo23. Điều trị tân hỗ trợ cũng làm thay đổi số lượng cũng như sự phân bố của các hạch trung thất. Do đó, điều trị tân hỗ trợ là yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng đến chất lượng phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch23. Hóa trị tân hỗ trợ cũng làm giảm khối co và mỡ ở bệnh nhân ung thư thực quản bên cạnh vấn đề bệnh nhân dinh dưỡng kém do ung thư24. Điều trị tân hỗ trợ cũng có thể gây suy tủy, giảm chức năng thận, tim, phổi và giảm miễn dịch. Hóa trị tân hỗ trợ cũng được ghi nhận là yếu tố tăng nguy co xì miệng nối sau mổ25.
Những yếu tố trên cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo hạch triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ là một phẫu thuật phức tạp, có nhiều khó khăn về kỹ thuật cũng như có khả năng dẫn đến những biến chứng nguy hiểm sau mổ. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau hóa trị tân hỗ trợ cũng chưa được báo cáo nhiều, đặc biệt là ở Việt Nam. Do đó, nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật là cần thiết. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: “Phẫu thuật nội soi cắt thực quản triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ có an toàn không và kết quả như thế nào?” với những mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ tác dụng phụ, tỉ lệ đáp ứng sau hóa trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sau mổ của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ.
3. Xác định tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN I
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT IV
DANH MỤC CÁC BẢNG VI
DANH MỤC CÁC HÌNH VIII
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ X
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giới thiệu 3
1.2 Giải phẫu học thực quản 3
1.3 Đánh giá giai đoạn ung thư thực quản 12
1.4 Điều trị ung thư tế bào gai thực quản theo giai đoạn lâm sàng 19
1.5 Các thuốc hóa trị dùng trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản 21
1.6 Phẫu thuật cắt thực quản 25
1.7 Các kết quả hiện nay trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản giai đoạn II,
III 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1 Thiết kế nghiên cứu 33
2.2 Đối tượng nghiên cứu 33
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 34
2.5 Các biến số nghiên cứu 34
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 45
2.7 Quy trình nghiên cứu 57
2.8 Phương pháp trình bày và phân tích số liệu 59
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 62
3.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân 62
3.2 Hóa trị tân hỗ trợ 65
3.3 Đặc điểm phẫu thuật 68
3.4 Đặc điểm khối u và giải phẫu bệnh sau mổ 71
3.5 Kết quả của phẫu thuật 73
3.6 Kết quả sống thêm 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91
4.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân 91
4.2 Đặc điểm phẫu thuật 98
4.3 Đặc điểm khối u và giải phẫu bệnh sau mổ 105
4.4 Kết quả của phẫu thuật 106
4.5 Kết quả sống thêm 117
4.6 Hạn chế của đề tài 124
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 127
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 2 XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 3 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ
CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU SAU MỔ
PHỤ LỤC 5 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU THEO DÕI
PHỤ LỤC 6 XẾP HẠNG THỂ TRẠNG THEO ECOG
PHỤ LỤC 7 PHÂN LOẠI BMI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI DÀNH CHO NGƯỜI CHÂU Á
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Giai đoạn lâm sàng ung thư tế bào gai thực quản (cTNM) 13
Bảng 1.2. Giai đoạn bệnh học ung thư tế bào gai thực quản sau điều trị tân hỗ trợ (ypTNM) 14
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về các Biến cố Bất lợi của hệ thống huyết học và bạch huyết 36
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về các Biến cố Bất lợi của chức năng gan và thận 37
Bảng 2.3. Đo lường sự thay đổi kích thước u bằng đường kính dài nhất và đường kính trục ngắn theo vị trí u 46
Bảng 2.4. Phác đồ theo dõi bệnh nhân ung thư thực quản 56
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân 63
Bảng 3.2. Tỉ lệ nhiễm trùng hô hấp theo nhóm chức năng hô hấp trước mổ 64
Bảng 3.3. Bệnh kèm theo ở các bệnh nhân 64
Bảng 3.4. Đặc điểm về phác đồ hóa trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân 65
Bảng 3.5. Tác dụng phụ do hóa trị tân hỗ trợ ở các bệnh nhân 66
Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ đáp ứng sau hóa trị ở các nhóm bệnh nhân 67
Bảng 3.7. Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân 68
Bảng 3.8. Đặc điểm ung thư học trong phẫu thuật của các bệnh nhân 70
Bảng 3.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ của các bệnh nhân 71
Bảng 3.10. Số hạch di căn và tỉ lệ di căn hạch ở các bệnh nhân 72
Bảng 3.11. Tỉ lệ di căn hạch theo vị trí u ở các bệnh nhân 72
Bảng 3.12. Tai biến phẫu thuật của các bệnh nhân 73
Bảng 3.13. Biến chứng sau phẫu thuật của các bệnh nhân 74
Bảng 3.14. Phân tích đon biến và đa biến đối với bệnh nhân khàn tiếng sau mổ bằng mô hình hồi quy logistic 77
Bảng 3.15. Phân tích đon biến và đa biến đối với bệnh nhân xì miệng nối sau mổ bằng mô hình hồi quy logistic 78
Bảng 3.16. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân 81
Bảng 3.17. Vị trí tái phát của các bệnh nhân 83
Bảng 3.18. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 83
Bảng 3.19. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân theo mức độ đáp ứng 86
Bảng 3.20. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân theo thời gian từ lúc kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật 88
Bảng 3.21. Phân tích đơn biến và đa biến đối với tỉ lệ sống toàn thể bằng mô hình hồi quy Cox 89
Bảng 3.22. Phân tích đơn biến và đa biến đối với tỉ lệ sống không bệnh bằng mô hình hồi quy Cox 90
Bảng 4.1. Đặc điểm nền của bệnh nhân qua các nghiên cứu 91
Bảng 4.2. Tác dụng phụ về huyết học của điều trị tân hỗ trợ qua các nghiên cứu …95
Bảng 4.3. Tỉ lệ đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ qua các nghiên cứu 97
Bảng 4.4. Thời gian phẫu thuật qua các nghiên cứu 100
Bảng 4.5. Số hạch nạo được qua các nghiên cứu 104
Bảng 4.6. Tai biến trong mổ qua các nghiên cứu 106
Bảng 4.7. Biến chứng sau mổ qua các nghiên cứu 110
Bảng 4.8. Kết quả sống thêm qua các nghiên cứu 118
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia thực quản theo nội soi 4
Hình 1.2. Động mạch của thực quản 5
Hình 1.3. Tĩnh mạch của thực quản 5
Hình 1.4. Giải phẫu thần kinh của thực quản 7
Hình 1.5. Bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc dẫn lưu theo chiều dọc đến hai đầu thực
quản 8
Hình 1.6. Các con đường bạch huyết đến các hạch cạnh thực quản 9
Hình 1.7. Hình minh họa vùng trung thất trên 10
Hình 1.8. Hình minh họa dây chằng động mạch chủ-thực quản, còn được gọi là mạc
treo thực quản 11
Hình 1.9. Khối u xếp hạng T1a 15
Hình 1.10. Khối u xếp hạng T2 15
Hình 1.11. Khối u giai đoạn T3 16
Hình 1.12. Khối u xếp hạng T4a xâm lấn màng ngoài tim 16
Hình 1.13. Khối u xếp hạng T4b xâm lấn động mạch chủ 17
Hình 1.14. Khối u xếp hạng T4b xâm lấn khí phế quản 17
Hình 1.15. Ung thư thực quản ngực giữa xếp hạng T3 có di căn hạch 18
Hình 1.16. Di căn gan trong ung thư thực quản ngực dưới 19
Hình 2.1. Một trường hợp thực tế đánh giá đáp ứng với hóa trị tân hỗ trợ trên CT scan 47
Hình 2.2. Vị trí các lỗ trocar ngực trong thì nội soi ngực phải cắt thực quản 48
Hình 2.3. Vị trí các lỗ trocar ngực trong phẫu thuật nội soi ngực phải có robot hỗ trợ cắt thực quản 48
Hình 2.4. Hình ảnh thì ngực một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 49
Hình 2.5. Hình ảnh sau nạo hạch trung thất trên một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 50
Hình 2.6. Vị trí các lỗ trocars trong thì bụng 51
Hình 2.7. Hình ảnh nạo hạch bụng trên một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 52
Hình 2.8. Hình ảnh phẫu thuật nội soi bụng tạo phần dưới đường hầm sau xương ức trên một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 53
Hình 2.9. Hình ảnh tạo hình ống dạ dày theo Akiyama 54
Hình 2.10. Hình ảnh sau khi nạo hạch trên đòn phải ở một bệnh nhân 55
Hình 2.11. Lược đồ các bước chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu 57
Hình 3.1. Hình ảnh rò dưỡng trap ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt thực quản hóa trị tân hỗ trợ 80
Hình 4.1. Hình ảnh ống ngực trong thì ngực một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 108
Hình 4.2. Hình ảnh xì miệng nối thực quản cổ-ống dạ dày vào ngày thứ 6 sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 114
Hình 4.3. Hình ảnh xì miệng nối thực quản cổ-ống dạ dày vào ngày thứ 19 sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 115
Hình 4.4. Hình ảnh ống ngực đã được kẹp clip và cắt trong khi nạo hạch trên đòn trái của một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ 116
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Lưu đồ các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu 62
Biểu đồ 3.2. Sơ đồ kết quả đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân tương ứng với khả năng cắt thực quản 67
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể 82
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh 82
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể và khoảng tin cậy 95% theo các giai đoạn bệnh sau mổ 84
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh và khoảng tin cậy 95% theo các giai đoạn bệnh sau mổ 84
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể và khoảng tin cậy 95% theo mức độ đáp ứng 85
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh và khoảng tin cậy 95% theo mức độ đáp ứng 85
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể và khoảng tin cậy 95% theo thời gian từ kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật 87
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh và khoảng tin cậy 95% theo thời gian từ kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật 87
Nguồn: https://luanvanyhoc.com