NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI

LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI. Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỷ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân số) >65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm 2050 [127]. Năm 1989 tỷ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 [9], [13].

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ, Châu Âu và trên thế giới [173]. Số bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi) và rất cao tuổi (>80 tuổi) mắc bệnh ĐMV đang gia tăng trong xã hội của chúng ta với một tỷ lệ rất lớn. Tại Hoa Kỳ, trong năm 2004, hội chứng vành cấp (HCVC) chiếm khoảng 35% tất cả các trường hợp tử vong ở những người >65 tuổi [140]. Mặt khác, trong số những trường hợp tử vong do bệnh ĐMV, 83% là những người >65 tuổi [59]. Tỷ lệ tử suất và bệnh suất do tim mạch đang gia tăng một cách nhanh chóng ở những người sau 75 tuổi. Tổ chức Y tế Thế giới dự đoán tử vong do bệnh ĐMV sẽ gia tăng khoảng 120% đối với nữ và 137% đối với nam trong hai thập kỷ tới [109].
Ở Việt nam, trong thời gian qua, tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ tháng 1/1991 đến tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [43]. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1505 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [40].
Người ta ước tính có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp ở Hoa Kỳ mỗi năm, trong số đó có 62% xảy ra ở người >65 tuổi và 37% xảy ra ở người >75 tuổi. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong gia tăng một cách đáng kể theo tuổi; 85% tất cả các tử vong do NMCT xảy ra ở người >65 tuổi và 60% xảy ra ở người >75 tuổi [191]. Mặc dù số bệnh nhân >65 tuổi chiếm khoảng 13% dân số Hoa Kỳ, nhưng gần phân nửa các trường hợp nhập viện vì NMCT cấp và hầu hết các trường hợp tử vong.
Người cao tuổi là dân số có những đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nặng nề hơn so với người trẻ tuổi khi bị HCVC. Mặc khác, những bệnh nhân cao tuổi được mô tả không đúng hoặc không được đưa vào những thử nghiệm lâm sàng lớn do tuổi cao hoặc có quá nhiều bệnh đi kèm. Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng trước đây phân loại những bệnh nhân cao tuổi như là một nhóm riêng lẽ, không đánh giá sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi này, đặc biệt là những người trên 75 tuổi [160], [191], [192]. Một vài nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy sự khác biệt liên quan tới tuổi trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp, nhưng những nghiên cứu này bị hạn chế do số lượng bệnh nhân cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có được là do rút ra từ những trung tâm nghiên cứu hoặc các nghiên cứu khác.
Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong như thế nào ở nhóm <65 và >65 tuổi. Những khác biệt này có thể có điểm giống và cũng có thể có điểm không giống với nghiên cứu nước ngoài và điểm không giống đó có thể là đặc trưng riêng của Việt Nam cần được lưu ý. Hiện tại, chưa có một nghiên cứu toàn diện về NMCT cấp ở người cao tuổi. Nhận thấy tầm quan trọng và cần thiết của vấn đề và góp phần tìm hiểu câu hỏi trên nhằm thông báo một số điểm cần lưu ý để giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp thêm phần hiệu quả, cũng như để có thêm dữ liệu về NMCT trên NCT Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Xác định sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân >65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi.
2. Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân >65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi.
3. Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân >65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi.
MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
MỞ ĐẦU 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Anh hưởng của sự lão hóa trên hệ tim mạch 4
1.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành 7
1.3. Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam 10
1.4. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp 11
1.5. Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 45
3.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 47
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 54
3.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu 66
3.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị 73
Chương 4: BÀN LUẬN 80
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 80
4.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 82
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 90
4.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu 102
4.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị 116
KẾT LUẬN 120
KIẾN NGHỊ 122
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lê Thị Thu Ba (2007), Khảo sát yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp ở người có tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
2. Đỗ Kim Bảng (2004), “Nghiên cứu khả năng dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành bằng điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học- Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ X, tr. 127-133.
3. Trương Quang Bình (2007), “Kết quả can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong 2 năm 2004-2006”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 11, tr. 104-110.
4. Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thông (2004), “Tình hình nhồi máu cơ tim tại bệnh viện Đà Nẵng”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học- Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ X, tr. 188-193.
5. Hoàng Nghĩa Đài (2002), Các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp ở người lớn tuổi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Chuyên ngành Nội khoa – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
6. Mai Hồ Duy (2011), Nghiên cứu sự hiệu quả và an toàn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở người cao tuổi bị hội chứng vành cấp tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh, Luận Văn Thạc sĩ Y học, chuyên nghành Nội – Lão khoa, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
7. Châu Ngọc Hoa, Đỗ Hoàng Giao, Nguyễn Quang Trung, Chung Bá Ngọc (2009), “Khảo sát đặc điểm bệnh nhân bị hội chứng vành cấp”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 13, tr. 34-40.
8. Nguyễn Lân Hiếu, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang (2003), “Thăm dò huyết động học trong suy tim”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 34,tr. 3.
9. Nguyễn Thế Huệ (2008), “Chất lượng dân số cao tuổi ở nước ta hiện nay”, Tạp chí Nghiên cứu – Trao đổi, 19, tr. 163.
10. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997), “Nhồi máu cơ tim”, Bài giảng Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tập 2, tr. 82-94.
11. Nguyễn Cửu Lợi và cộng sự (2003), “Kết quả bước đầu can thiệp động mạch vành tại bệnh viện Trung Ương Huế”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 36, tr. 115-117.
12. Huỳnh Ngọc Long và cộng sự (2003), “Kết quả nong mạch vành qua da tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh 9/2001-8/2003”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 36, tr. 123.
13. Dương Huy Lương, Trần Thị Mai Oanh, Đàm Viết Cương, Dương Anh Tuấn (2005), “Một số kết quả nghiên cứu về triển khai chính sách chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ở Việt Nam”, Tạp chí chính sách Y tế.
14. Cao Thanh Ngọc (2007), Khảo sát điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2005-2006, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, chuyên ngành Lão khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh.
15. Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho người Châu Á trưởng thành (2005), Thông Tin Y học, 9, tr. 189.
16. Võ Thành Nhân, Mai Trí Luận (2012), “Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh
lên”, Bệnh mạch vành ở người cao tuổi, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 139-161.
17. Đặng Vạn Phước (2006), “Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, NXB Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 143-181.
18. Võ Đông Quang (2006), Nhận xét về tình hình điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Luận văn Thạc sĩ, Chuyên ngành Nội Tổng Quát, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
19. Võ Quảng, Nguyễn Mạnh Phan (1998), “Sơ bộ nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim cấp và bán cấp trong 10 năm từ 1986-1996 tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh”, Kỷ yếu báo cáo khoa học 1998, tr. 272-274.
20. Võ Quảng, Trương Quang Nhơn, Lê Đức Thắng, Phan Thị Mai (1999), “Sơ bộ nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim cấp và bán cấp”, Thời sự Tim mạch học xuân Kỷ Mão, tr. 13-18.
21. Ngô Xuân Sinh (1998), “Đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ cao gây tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Hữu Nghị”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tại Đại hội Tim mạch quốc gia Việt Nam lần thứ VII, tr.
297-302.
22. Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng (2012), “Can thiệp động mạch vành qua da và dự hậu ngắn hạn nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân cao tuổi”, Y học TP. Hồ Chí Minh (phụ bản của tập 16)- Hội Nghị Tim mạch- Lão khoa quốc tế Bệnh Viện Thống Nhất lần thứ nhất- Chuyên đề Tim mạch- Lão khoa, 4, tr. 51-57.
23. Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Hữu Thịnh (2000), “Điều trị nhồi máu cơ tim cấptại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 1991-1999”, Tạp chí TimMạch Học Việt Nam, 21, tr. 510-518.
24. Nguyễn Thị Hoàng Thanh, Nguyễn Thị Trúc (2003), “Đặc điểm nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai”, Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học Tim mạch khu vực phía nam lần thứ VI, tr. 195- 203.
25. Nguyễn Thiện Thành (2002), Những bệnh thường gặp ở người có tuổi, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 171-195.
26. Trương Hoàng Anh Thư (2006), Khảo sát tình hình theo dõi và điều trị bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2003-2005, Luận văn Thạc sỹ Y học, Chuyên ngành Nội khoa- Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
27. Văn Thị Bích Thủy (2010), “Khảo sát mối tương quan giữa thang điểm TIMI với mức độ tổn thương mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Chuyên ngành Nội khoa- Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
28. Phạm Hoàn Tiến (2004), Nghiên cứu hình ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng chụp động mạch vành chọn lọc có đối chiếu với điện tâm đồ, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y- Hà Nội.
29. Nguyễn Văn Tiến (1998), “Tình hình tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 14, tr. 3-7.
30. Trần Đỗ Trinh (1990), “Một số nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980-1990”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89-90, Bệnh viện Bạch Mai, tr. 82-86.
31. Nguyễn Hiếu Trung (2000), Khảo cứu các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
32. Nguyễn Quang Tuấn (2005), Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Bệnh học Nội khoa, Đại Học Y Hà Nội.
33. Nguyễn Hữu Tùng (2004), Nhận xét một số đặc điểm về bệnh nhồi máu cơ tim cấp ở người lớn tuổi, Luận văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Nội khoa,Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
34. Nguyễn Xuân Tùng (2003), Khảo sát các loạn nhịp tim trong nhồi máu cơ timcấp, Luận văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Nội Tổng Quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
35. Nguyễn Lân Việt (2007), “Nhồi máu cơ tim cấp”, Thực hành Bệnh Tim Mạch,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 68-88.
36. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn (2006), “Khuyếncáo của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơtim không và có đoạn ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh lý Tim
mạch và Chuyển hóa giai đoạn 2006-2010- Hội Tim mạch học Việt NamNhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 107-152.
37. Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Chẩn đoán, điều trị suy tim”, Khuyến cáo về cácbệnh lý Tim mạch và Chuyển hóa- Hội Tim mạch học Việt Nam, tr. 438-475.
38. Phạm Nguyễn Vinh (1999), “Nhồi máu cơ tim cấp”, Siêu âm tim và bệnh lý tim
mạch, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 2, tr. 229-236.
39. Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Nhồi máu cơ tim cấp: chẩn đoán và điều trị”, BệnhHọc Tim Mạch, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 2, tr. 78-99.
40. Phạm Nguyễn Vinh (2001), “Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành”, Kỷ yếu
báo cáo khoa học- Hội nghị Tim mạch học Việt Đức, tr. 5-10.
41. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Trương Quang Bình và cộng sự (2011),”Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp (MEDI- ACS study)”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam,
58, tr. 12-25.
42. Lê Thị Yến, Huỳnh Văn Minh (2006), “Nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng siêu âm tim”, Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học Tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr. 158.
43. Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh (1996), “Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện tại Viện Tim Mạch trong 5 năm (1/1991-10/1995)”, Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, tr. 1-5.