Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi

Luận án Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi.Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu do các nguyên nhân ung thư gây nên. Tùy từng giai đoạn của khối u mà có thể đưa ra phương pháp điều trị khác nhau, phẫu thuật là một trong các phương pháp điều trị hữu ích [2], [9].

Tại Việt Nam, Hoàng Đình Cầu [3] đã đặt nền móng cho phẫu thuật phổi, đến nay phẫu thuật này đã phát triển mạnh và trở thành phương pháp điều trị chính trong ung thư [2], [18], [24]. Gây mê hồi sức đóng vai trò hết sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật.

Do phẫu thuật ung thư phổi ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và tuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác. Vì vậy, phải lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liều thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng không mong muốn [20], [27], [91].

Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật ung thư phổi, có thể dùng độc lập hay phối hợp [27]. Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng [140]. Từ lâu các tác giả trên thế giới đã ứng dụng thành công gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh được ưu điểm là ổn định huyết động, ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau trong và sau mổ tốt, giảm được tác dụng không mong muốn [30], [58], [92], [95], [143], [146]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định tính hiệu quả của gây mê kết hợp như: làm tăng dòng máu tới tim, tái phân phối mạch máu vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim [43], [86]. Ballantyne J.C và CS (1998) [36] cho thấy các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp phổi đã được cải thiện rõ rệt. Vera Von Dossow và CS (2001) [140] đã cho thấy sự cải thiện rõ về O2 máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định trong phẫu thuật, thời gian rút ống nội khí quản ngắn hơn rõ rệt của nhóm gây mê kết hợp so với nhóm gây mê tĩnh mạch trong mổ ung thư phổi. Guinard J.P (1992) [82] đã chỉ ra có sự cải thiện rõ về chức năng hô hấp, vận động sớm, rút ngắn thời gian hậu phẫu.

Gây mê nồng độ đích với propofol có nhiều ưu điểm là không làm ức chế HPV [109], [128], trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức chế HPV làm giảm PaO2 trong thông khí một phổi [20], [29]; kiểm soát tốt độ mê, nhanh tỉnh và nhanh rút nội khí quản.

Gây tê ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm đau sau mổ, nhưng cũng có thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch trong mổ có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ, thuốc được lựa chọn thường dùng phối hợp bupivacain và fentanyl [21], [22], [130]. Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi.Nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5ựg/ml kết hợp gây mê TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần.

2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2ựg/ml.

3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi 3

1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi 3

1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật 4

1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi 6

1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 6

1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi 12

1.3. Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi 20

1.3.1. Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi 20

1.3.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi 29

1.4. Phương pháp gây mê kết hợp 35

1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê 35

1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê 37

1.4.3. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp gây tê giảm đau NMC . … 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

2.3. Phương tiện nghiên cứu 43

2.3.1. Máy gây mê Bleas Sirius 43

2.3.2. Máy monitor 44

2.3.3. Bơm tiêm TCI 44

2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu 45

2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi 45

2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun 46

2.3.7. Thước đo độ đau VAS 46

2.4. Phương pháp tiến hành 47

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm 47

2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật 47

2.4.3. Cách thức gây mê 47

2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm 52

2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 54

2.5.1. Mục tiêu 1 54

2.5.2. Mục tiêu 2 56

2.5.3. Mục tiêu 3 56

2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá khác 57

2.5.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 57

2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 58

2.6.1. Đánh giá mức độ an thần: 58

2.6.2. Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ: 59

2.6.3. Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh 60

2.6.4. Đánh giá liệt vận động theo Bromage 61

2.6.5. Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS 61

2.6.6. Một số chỉ tiêu đánh giá khác 61

2.7. Xử lý số liệu 62

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 63

2.9. Sơ đồ nghiên cứu 64

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 65

3.1.1. Đặc điểm chung 65

3.1.2. Phân loại phẫu thuật 67

3.1.3. Đặc điểm chức năng hô hấp ngoài trước mổ 67

3.1.4. Đặc điểm vị trí gây tê NMC 68

3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ 68

3.2.1. Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ 68

3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê 69

3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm 70

3.2.4. Lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm 72

3.2.5. Đặc điểm về hồi tỉnh 74

3.2.6. Ảnh hưởng lên glucoza máu trong quá trình phẫu thuật của2nhóm …. 74

3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm 75

3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật …. 75

3.3.2. Thay đổi EtCO2, SpO2 trong quá trình phẫu thuật 77

3.3.3. Các chỉ số khí máu 79

3.3.4. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật 81

3.4. Tác dụng giảm đau 82

3.4.1. Giảm đau sau mổ 82

3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90

3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp 91

3.5.1. Tần số hô hấp và SpO2 91

3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật 93

3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn 94

3.7. Độ an thần sau mổ 96

3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ 97

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 98

4.1.1. Tuổi bệnh nhân 98

4.1.2. Giới 98

4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan 98

4.1.4. Chiều cao, cân nặng 99

4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi 99

4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật 100

4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng 100

4.1.8. Gây tê ngoài màng cứng ngực 101

4.2. Tác dụng vô cảm 102

4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật: 102

4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật 105

4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ 114

4.2.3. Tác dụng giảm đau 121

4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật 123

4.3. Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 133

4.3.1. Nôn và buồn nôn 133

4.3.2. Bí tiểu 134

4.3.3. Ngứa 135

4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi 135

4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC 136

4.3.6. Các biến chứng khác 136

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 139

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Tiến Đức, Công Quyết Thắng. (2010), “Nghiên cứu chuẩn độ an thần và mê thông qua nồng độ đích bằng phương pháp TCI – Propofol trong các thì phẫu thuật ung thư phổi”. Tạp chí Y học thực hành, số 774, tr 99 – 101.

2. Nguyễn Tiến Đức, Công Quyết Thắng. (2012), “Nhận xét về ảnh hưởng hô hấp và tuần hoàn trong gây mê TCI bằng propofol, kết hợp với gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật ung thư phổi”. Tạp chí Y học thực hành, số 835 + 836, tr 121 – 124.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Hoàng Văn Bách (2012), Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu khoa học – Y dược lâm sàng 108, Hà Nội.

2. Nguyễn Đại Bình (2001), “Ung thư phế quản – Phổi”, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,, tr. 170- 177.

3. Hoàng Đình Cầu (1991), “Ung thư phế quản phổi nguyên phát”, Bách khoa thư bệnh học, tr. 294-304.

4. Hoàng Đình Chân (1996), Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật Ung thư phế quản theo các týp mô bệnh và các giai đoạn, Luận án PTS Khoa học Y Dược, Hà Nội.

5. Hoàng Đình Chân và CS (2004), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư phổi tại bệnh viện K”, Hội thảo quốc gia về phòng chống ung thư”, Y học thực hành, 489,tr. 30-35.

6. Nguyễn Việt Cồ, Đỗ Việt Hương (1982), “Một vài nhận xét nhân 24 trường hợp phẫu thuật ở bệnh nhân lứa tuổi già” (Trên 60 tuổi)”, Y Học Việt Nam, 112,tr. 25-29.

7. Cao Thị Anh Đào (2003), Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain – morphin, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

8. Nguyễn Vân Giang (2012), Nghiên cứu tác dụng của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,125% – fentanyl 2mcg/ml kết hợp với gây mê trong phẫu thuật lồng ngực, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu khoa học – Y dược lâm sàng 108,

9. Nguyễn Văn Hiếu, Hoàng Đình Châu (2010), Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

10. Chu Mạnh Khoa, Nguyễn Tuất, Phạm Thị Thảo. (1984), “Nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau lồng ngực bằng châm tê và bằng morphine vào ngoài màng cứng”, Y học Việt Nam, 123,tr. 31-37.

11. Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng (1984), “Giải phẫu khoang NMC liên quan đến gây tê NMC”, Tập san Ngoại khoa, tr. 35-41.

12. Nguyễn Viết Nghĩa (2004), Giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực bằng phương pháp bơm liên tục marcain kết hợp fentanyl qua catheter ngoài màng cứng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.

13. Nguyễn Thị Quý (2001), “Gây tê ngoài màng cứng liên tục với bupicacain – fentanyl trong phẫu thuật tim hở”, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng trong giảm đau, tr.21-25.

14. Lê Văn Sơn (1996), “Cân bằng axid – base”, Bài giảng Sinh lý học sau đạ i học, 1,tr. 91 – 108.

15. Công Quyết Thắng (2006), “Gây tê tuỷ sống – tê ngoài màng cứng”, Bài giảng gây mê Hồi sức 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 44 – 83.

16. Công Quyết Thắng (2011), “Gây tê ngoài màng cứng bằng Morphine để giảm đau sau mổ lồng ngực, mạch máu”, Y học Việt Nam, 1,tr.15-19.

17. Lê Toàn Thắng (2006), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ ở các bệnh nhân có dù ng PCA với morphin tĩnh mạch, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

18. Nguyễn Thấu (1980), “Sự phát triển của phẫu thuật lồng ngực ở Việt Nam”, Ngọai khoa, 6,tr. 190-193.

19. Nguyễn Ngọc Thọ (1997), “So sánh tác dụng phụ giữa 2 phương pháp giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng bằng morphin đơn thuần và hỗn hợp bupivacain – sufentanyl”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học – Đại học Y Hà Nội, tr. 208 – 212.

20. Nguyễn Thụ (2002), “Sinh lý hô hấp và gây mê hồi sức”, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 82 – 120.

21. Nguyễn Thụ và CS (2000), Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

22. Nguyễn Thụ và CS (2005), “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên bằng tiêm morphine cách quãng vào khoang ngoài màng cứng, truyền bupivacaine liên tục hay cách quãng vào khoang ngoài màng cứng và tiêm morphine cách quãng dưới da”, Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ – Hà Nội, tr.100-120.

23. Lê Xuân Thục (2002), “Điều trị tích cực các bệnh nhân sau mổ”, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 381 – 389.

24. Bùi Công Toàn, Hoàng Đình Châu (2008), Bệnh ung thư phổi, Nxb Y học, Hà Nội.

25. Nguyễn Thế Trí (2008), Nghiên cứu vai trò của ghi hình tưới máu phổi phối hợp với đo thông khí ngoài trong tiên lượng chức năng hô hấp sau mổ cắt bỏ một phần phổi, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

26. Nguyễn Thế Trí (1997), Nghiên cứu tác dụng giảm đau và ảnh hưởng trên hô hấp của một số thuốc kháng viêm giảm đau không corticoid (Felden) trong điều trị giảm đau sau mổ lồng ngực, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

27. Nguyễn Hữu Tú (2002), Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

28. Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), ‘Nghiên cứu sử dụng morphin tiêm cách quãng dưới da sau mổ bụng trên’, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.