Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em.Miệng niệu đạo thấp là một dị tật bẩm sinh hay gặp ở trẻ em [8], [13], [34]. Tỉ lệ mắc phải hiện nay khoảng 1/250 trẻ trai sinh còn sống [80], [89]. Dị tật này gồm 3 thương tổn chính đó là (1) miệng niệu đạo lạc chỗ mở ra bất kỳ vị trí nào ở bụng dương vật, (2) cong dương vật với các mức độ khác nhau, (3) bao quy đầu thừa ở phía lưng và thiếu ở phía bụng dương vật [72], [89].
Bệnh nhi với dị tật miệng niệu đạo thấp thường phải ngồi xuống để tiểu tiện và trẻ có xu hướng lo sợ, mặc cảm về bất thường của cơ quan sinh dục ngoài. Điều này ảnh hưởng đến khả năng học tập và sự phát triển tâm lý bình thường của trẻ [34], [87], [90]. Nếu không được điều trị, khi đến tuổi trưởng thành cong dương vật thường gây khó khăn trong quan hệ tình dục và tật cong có thể là nguyên nhân thứ phát của vô sinh nam vì gây trở ngại cho sự phóng tinh [29], [34], [89]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng sau mổ miệng niệu đạo thấp ở người lớn bao giờ cũng cao hơn trẻ em nhiều lần [80], [120].

Quan điểm phẫu thuật hiện đại là ưu tiên bảo tồn sàn niệu đạo để tạo hình niệu đạo mới trong những trường hợp miệng niệu đạo thấp mổ lần đầu không có cong dương vật hoặc có kèm cong dương vật đến mức nhẹ [34], [40], [110]. Cong dương vật là do khiếm khuyết về cấu trúc giải phẫu bình thường ở vùng bụng dương vật. Sau khi phẫu tích da và cân nông về đến gốc dương vật, nếu dương vật cong nhẹ (cong
Tuy nhiên, khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật có thể làm ngắn dương vật, gây biến dạng thứ phát, cong tái phát, cảm giác tê vùng quy đầu khi cương [28], [52], [68], [108]. Cho nên, chúng ta cần tìm một kỹ thuật sửa tật cong dương vật mới để điều trị cho các trường hợp cong dương vật nhẹ. Mục đích là2 tránh dùng kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật, để hạn chế những nhược điểm của kỹ thuật này về sau.
Mặc dù ống niệu đạo mới trong các kỹ thuật tạo hình có dùng sàn niệu đạo đều được che phủ thêm bằng các nguồn mô kế cận nhưng tỉ lệ rò niệu đạo sau mổ vẫn còn từ 10 – 20% hoặc cao hơn [34], [113]. Điều này có nghĩa số bệnh nhi này phải được phẫu thuật lại vì biến chứng rò niệu đạo. Đây là vấn đề còn trăn trở đối với các bác sỹ niệu nhi. Cho nên nghiên cứu tìm thêm nguồn mô khác để che phủ bảo vệ cho ống niệu đạo mới, góp phần hạn chế rò niệu đạo sau mổ đến mức thấp nhất là vấn đề cần thiết.
Cấu trúc bình thường của niệu đạo là có vật xốp bao quanh niệu đạo [14], [85]. Trong dị tật miệng niệu đạo thấp, phần niệu đạo từ vị trí chia đôi vật xốp về phía quy đầu không được vật xốp bao phủ đầy đủ như giải phẫu bình thường của niệu đạo mà mô vật xốp này dạng chia đôi hình rẽ quạt hoặc dạng chữ Y nằm hai bên sàn niệu đạo và liên tục về phía quy đầu [34], [39], [89].
Liệu rằng việc tạo hình lại mô vật xốp và sử dụng nguồn mô này trong phẫu thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp sẽ có hiệu quả hay không? Qua hồi cứu y văn, chúng tôi thấy từ năm 2000, Beaudoin (Pháp) [36] và Yerkes (Mỹ) [116] có giới thiệu kỹ thuật tạo hình vật xốp (dạng chia đôi) và che phủ qua ống niệu đạo mới giúp tái tạo niệu đạo về gần với cấu trúc giải phẫu bình thường. Kỹ thuật này giúp giảm thấp tỉ lệ rò niệu đạo sau mổ và có thể sửa được tật cong dương vật thể nhẹ mà không cần khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật [41], [129]. Một số tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp và cho thấy có hiệu quả như được ghi nhận. Đồng thời, kỹ thuật tạo hình vật xốp còn có ưu điểm giúp tái tạo đoạn niệu đạo mới về gần cấu trúc giải phẫu bình thường là có vật xốp bao phủ quanh niệu đạo [45], [75], [116].3
Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong những trung tâm lớn về nhi khoa và niệu nhi. Kỹ thuật tạo hình vật xốp đã được áp dụng tại đây từ năm 2012. Đến năm 2020, bệnh viện Nhi Đồng 1 xuất bản Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Nhi Đồng 1, trong đó đã tổng kết và ghi nhận kỹ thuật tạo hình vật xốp có hiệu quả trong sửa tật cong dương vật nhẹ và giúp hạn chế rò niệu đạo sau phẫu thuật miệng niệu đạo thấp [9]. Tôi đã có thời gian được đào tạo về phẫu thuật miệng niệu đạo thấp tại đây trong khóa học sau đại học (2010 – 2012) của trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Tôi đã áp dụng và hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật miệng niệu đạo thấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. Đến năm 2015, chúng tôi đã có báo cáo về phẫu thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp với bước đầu ứng dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp [4].
Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em” với mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em.
Mục tiêu cụ thể
1- Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu về hình thái dị tật miệng niệu đạo thấp, quá trình phẫu thuật.
2- Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp có sử dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………… i
Mục lục………………………………………………………………………………………………ii
Danh mục các chữ viết tắt…………………………………………………………………… iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ……………………………………………..v
Danh mục các bảng …………………………………………………………………………… vi
Danh mục các biểu đồ……………………………………………………………………….. viii
Danh mục các hình…………………………………………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………….4
1.1. Phôi thai học của dương vật và dị tật miệng niệu đạo thấp…………..4
1.2. Sơ lược mô học, giải phẫu, sinh lý vật xốp…………………………………7
1.3. Giải phẫu học dương vật miệng niệu đạo thấp ……………………………8
1.4. Bệnh nguyên của miệng niệu đạo thấp …………………………………….11
1.5. Dị tật phối hợp ……………………………………………………………………..12
1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp………………………………………………..13
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới…………………………………………..15
1.8. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ………………………………………….32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……..35
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………….35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………..36
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………….36
2.5. Xác định biến số nghiên cứu…………………………………………………..37
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu……………………42iii
2.7. Tóm tắt quy trình nghiên cứu………………………………………………….53
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……………………………………53
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………54
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………….55
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhi………………………………………………….55
3.2. Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật ……………………………80
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………86
4.1. Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi ……………………………………86
4.2. Đánh giá kết quả, biến chứng của phẫu thuật………………………….110
NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU…………125
NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU.126
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………..127
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN LUẬN ÁN
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa
Phụ lục 4. Bảng chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Phụ lục 5. Biên bản xét duyệt nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhi

DANH CÁC MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tỉ lệ rò niệu đạo khi sử dụng vật xốp để che phủ …………………..32
Bảng 2.1. Các biến số thu thập……………………………………………………………37
Bảng 3.1. Phân bố theo nơi cư trú……………………………………………………….56
Bảng 3.2. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp ………57
Bảng 3.3. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo miệng niệu đạo lạc chỗ. …..57
Bảng 3.4. Tình trạng tụt bao quy đầu…………………………………………………..57
Bảng 3.5. Độ rộng quy đầu và nhóm tuổi ……………………………………………58
Bảng 3.6. Tình trạng quy đầu nhỏ và nhóm tuổi …………………………………..59
Bảng 3.7. Quy đầu nhỏ và miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp …….60
Bảng 3.8. Hình dạng sàn niệu đạo ………………………………………………………60
Bảng 3.9. Hình dạng sàn niệu đạo và bề rộng quy đầu…………………………..61
Bảng 3.10. Hình dạng sàn niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp …………….61
Bảng 3.11. Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo ……………………………………………62
Bảng 3.12. Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết………….64
Bảng 3.13. Dị tật phối hợp …………………………………………………………………65
Bảng 3.14. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo…………………………………………………67
Bảng 3.15. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và tình trạng quy đầu nhỏ. ………….67
Bảng 3.16. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và dạng sàn niệu đạo …………………68
Bảng 3.17. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo ……………..68
Bảng 3.18. Chiều dài niệu đạo tạo hình và thể miệng niệu đạo thấp ……….69
Bảng 3.19. Kích thước thông niệu đạo ………………………………………………..70
Bảng 3.20. Kích thước thông niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo ……………..70
Bảng 3.21. Đặc điểm mô vật xốp………………………………………………………..70
Bảng 3.22. Phát triển của mô vật xốp và bề rộng quy đầu. ……………………71vii
Bảng 3.23. Phát triển của mô vật xốp và thể miệng niệu đạo thấp…………..71
Bảng 3.24. Phát triển của mô vật xốp và tuổi của bệnh nhi…………………….72
Bảng 3.25. Độ cong dương vật kỹ thuật phẫu tích da, cân nông sửa được. 73
Bảng 3.26. Độ cong dương vật kỹ thuật tạo hình vật xốp sửa được…………74
Bảng 3.27. So sánh chiều dài dương vật ……………………………………………. 75
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật và độ tuổi. ………………………………………..76
Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật và thể miệng niệu đạo thấp . ……………….76
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật và trình tự các trường hợp phẫu thuật…..76
Bảng 3.31. Thời gian lưu thông niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp. ……78
Bảng 3.32. Thời gian lưu thông niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo…..78
Bảng 3.33. Biến chứng sớm sau mổ ……………………………………………………80
Bảng 3.34. Biến chứng trong thời gian theo dõi sau mổ đến 6 tháng……….80
Bảng 3.35. Liên quan giữa độ tuổi và biến chứng trên niệu đạo. ……………81
Bảng 3.36. Tình trạng quy đầu nhỏ và biến chứng trên niệu đạo…………….82
Bảng 3.37. Độ cong dương vật và biến chứng trên niệu đạo. …………………82
Bảng 3.38. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình và biến chứng niệu đạo……..83
Bảng 3.39. Miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp và biến chứng …….83
Bảng 3.40. Biến chứng trên niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo. ………84
Bảng 3.41. Biến chứng trên niệu đạo và phát triển vật xốp. …………………..84
Bảng 4.1. Kích thước ống thông niệu đạo và chu vi thật sự………………….102
Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả phẫu thuật với các tác giả khác ……………….123viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi (năm) ……………………………………………………. 55
Biểu đồ 3.2. Yếu tố gia đình ………………………………………………………………… 56
Biểu đồ 3.3. Độ rộng quy đầu ………………………………………………………………. 58
Biểu đồ 3.4. Tình trạng quy đầu nhỏ……………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.5. Đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ …………………… 62
Biểu đồ 3.6. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ miệng niệu đạo. ……. 63
Biểu đồ 3.7. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ chỗ chia đôi vật xốp 63
Biểu đồ 3.8. Độ cong dương vật trước phẫu thuật…………………………………… 64
Biểu đồ 3.9. Tình trạng xoay dương vật trước mổ…………………………………… 65
Biểu đồ 3.10. Chiều dài dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông……………. 66
Biểu đồ 3.11. Độ rộng sàn niệu đạo………………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.12. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình. …………………………………….. 69
Biểu đồ 3.13. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da và cân nông …………. 72
Biểu đồ 3.14. Độ cong dương vật sau khi tạo hình vật xốp………………………. 73
Biểu đồ 3.15. Chiều dài dương vật sau mổ…………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.16. Thời gian phẫu thuật……………………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.17. Đường hồi quy thể hiện tương quan………………………………….. 77
Biểu đồ 3.18. Thời gian lưu thông niệu đạo. ………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.19. Thời gian điều trị sau mổ…………………………………………………. 79
Biểu đồ 3.20. Thời gian theo dõi sau mổ. ………………………………………………. 79
Biểu đồ 3.21. Kết quả phẫu thuật………………………………………………………….. 85ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Quá trình biệt hoá cơ quan sinh dục ngoài………………………………………5
Hình 1.2. Quá trình hợp nhất hai nếp gấp niệu đạo ………………………………………..6
Hình 1.3. Phôi thai học quá trình cong dương vật ………………………………………….6
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang dương vật………………………………………………………..7
Hình 1.5. Giải phẫu miệng niệu đạo thấp ……………………………………………………10
Hình 1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ ……13
Hình 1.7. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp………………14
Hình 1.8. Phân độ cong dương vật theo Hội Niệu Nhi Hoa Kỳ.. ……………………16
Hình 1.9. Phẫu tích da và cân nông về gốc dương vật…………………………………..17
Hình 1.10. Kỹ thuật gây cương dương vật nhân tạo……………………………………..18
Hình 1.11. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Nesbit ………18
Hình 1.12. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Duckett …….19
Hình 1.13. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Baskin………20
Hình 1.14. Nguyên lý sửa cong dương vật khi tạo hình vật xốp …………………….21
Hình 1.15. Phẫu tích tách sàn niệu đạo khỏi vật hang …………………………………..22
Hình 1.16. Phẫu tích sàn niệu đạo khỏi vật hang và mở rộng bao trắng. …………22
Hình 1.17. Mở bao trắng vật hang vùng bụng dương vật va đạt mảnh ghep ……23
Hình 1.18. Ki thuật Duplay ………………………………………………………………………25
Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể trước ………………………………………………26
Hình 1.20. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Retik. …………………………….27
Hình 1.21. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Snodgrass ………………………28
Hình 1.22. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Kamal. ………………………….28
Hình 1.23. Phẫu tích cân nông vùng bìu …………………………………………………….29
Hình 1.24. Phẫu tích tinh mạc bao tinh hoàn……………………………………………….29x
Hình 1.25. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo…………………………………………………..31
Hình 1.26. Tạo hình vật xốp………………………………………………………………………32
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp ……………………………..43
Hình 2.2. Đo bề rộng quy đầu……………………………………………………………………44
Hình 2.3. Đo độ cong dương vật trước mổ ………………………………………………….44
Hình 2.4. Ve đương rạch niem mạc ở sàn niệu đạo va dưới rãnh quy đầu……….45
Hình 2.5. Tiem thuốc te Medicain theo đương ve va rạch san niệu đạo …………45
Hình 2.6. Gây cương nhân tạo va đo độ cong dương vật ………………………………46
Hình 2.7. Các dạng sàn niệu đạo………………………………………………………………..47
Hình 2.8. Phẫu tích vật xốp và che phủ qua niệu đạo mới theo Dodat…………….47
Hình 2.9. Vật xốp “phát triển” …………………………………………………………………..48
Hình 2.10. Vật xốp “kém phát triển” ………………………………………………………….48
Hình 2.11. Phẫu tích mô dưới da vùng lưng bao quy đầu theo Snodgrass ………49
Hình 2.12. Kiểm tra lại độ cong dương vật sau tạo hình vật xốp giảm sản ……..49
Hình 2.13. Cố định thông niệu đạo va bang ep sau mổ. ………………………………..50
Hình 4.1. Miệng niệu đạo lạc chỗ ở thân dương vật xa gốc …………………………..89
Hình 4.2. Miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp …………………………..90
Hình 4.3. Miệng niệu đạo thấp co rãnh dạng khe trước miệng niệu đạo………….93
Hình 4.4. Đoạn niệu đạo mỏng không co vật xốp che phủ…………………………….94
Hình 4.5. Đoạn niệu đạo khiếm khuyết ………………………………………………………95
Hình 4.6. Xoay dương vật trước mổ …………………………………………………………..96
Hình 4.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo …………………………………………………………….98
Hình 4.8. Rạch dọc sàn niệu đạo dương vật . …………………………………………….100
Hình 4.9. Chiều dai đoạn niệu đạo tạo hình ………………………………………………101
Hình 4.10. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông ……………………105
Hình 4.11. Cong dương vật nhe, tạo hình vật xốp, dương vật thẳng……………..106
Hình 4.12. Tái khám lúc 6 tháng sau phẫu thuật. ………………………………………12