Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư có độ ác tính cao với tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh lý ác tính. Năm 2018 số bệnh nhân (BN) mới mắc là 2.093.876, chiếm 11,6%; số BN tử vong là 1.761.007 tương đương 18,4% tổng số BN ung thư trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, UTP đứng hàng thứ hai cả về tỷ lệ mới mắc (15,48%) và tỷ lệ tử vong (19,2%); tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ 23,38% [1]. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn I (A, B) được phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm cũng chỉ đạt 80,1% và 68,5%; thời gian sống thêm trung bình 146,47 tháng [2].

Điều trị UTPKTBN là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch đóng vai trò quan trọng ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị UTPKTBN là một can thiệp nặng nề với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ 1,9 – 2,9%; tử vong trong 90 ngày sau mổ 5,9% [3], [4]. Trước đây, phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch được thực hiện bằng mổ mở. Vì vậy, BN sau mổ đau nhiều và hồi phục kém. Đến những năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thùy phổi được thực hiện và có nhiều bước phát triển mạnh mẽ với mục tiêu khắc phục nhược điểm của mổ mở kinh điển mà không làm giảm giá trị điều trị bệnh. Trong những năm gần đây, việc giảm mức độ xâm lấn từ mổ mở sang PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc đang là một xu hướng được áp dụng rộng rãi trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm [5], [6]. Nghiên cứu của Kent (2014), Shah (2014) đã chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm làm giảm tai biến – biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm các đáp ứng viêm và đáp ứng miễn dịch… so với mổ mở [7], [8]. Adaichi và cộng sự (2017) so sánh kết quả của 145 BN được phẫu thuật vét hạch chọn lọc với 190 BN được vét hạch hệ thống thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống thêm toàn bộ [9].2 Han (2018) cho rằng phẫu thuật nạo vét hạch chọn lọc có thể thay thế nạo vét hạch hệ thống trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm [10].
Tại Việt Nam, PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đã được thực hiện tại Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện K … với kết quả tốt [11-15]. Tuy nhiên, phần lớn các tác giả đều tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu thuật, khả năng thực hiện kỹ thuật nội soi cắt thùy phổi, khả năng nạo vét hạch; chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tình trạng di căn hạch ở những BN UTPKTBN và mối liên quan với kết quả điều trị bằng PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch. Cho đến nay, tại Việt Nam vẫn còn tồn tại nhiều câu hỏi như: đặc điểm di căn hạch của UTPKTBN còn chỉ định phẫu thuật như thế nào, những hạch di căn có liên quan với đặc điểm khối u và đặc điểm của hạch hay không, sống thêm và tái phát có liên quan với tình trạng di căn hạch, với đặc điểm khối u hay không?… Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………….. 3
1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN………………….. 3
1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi ………………………………………………….. 3
1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến ………………………….. 4
1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi ……………………………. 5
1.2. Các hình thái di căn hạch ………………………………………………………………. 14
1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy ………………………………………………….. 14
1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự…………………………………. 17
1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch………………………………….. 19
1.3.1. Giải phẫu ứng dụng……………………………………………………………………. 19
1.3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ …. 24
1.3.3. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế
bào nhỏ ……………………………………………………………………………………………… 26
1.3.4. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
…………………………………………………………………………………………………………. 29
1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN …………… 34
1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch…………………………………………………….. 34
1.4.2. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch…………………….. 36
1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ………………………………………………….. 37
1.5.1. Trên thế giới……………………………………………………………………………… 37
1.5.2. Tại Việt Nam…………………………………………………………………………….. 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………………… 41`
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 42
2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu……………………………… 43
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………………. 44
2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện
TƯQĐ 108…………………………………………………………………………………………. 48
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………. 58
2.3. Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………………………………. 64
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 65
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 67
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu …………………………………………………………… 67
3.2. Đặc điểm di căn hạch ……………………………………………………………………. 72
3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng…………………………………………………. 72
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch………………………….. 74
3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch ……………………….. 75
3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ……………………… 79
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật…………………………………………………………………… 79
3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ………………………………………………………….. 81
3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa …………………………………… 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 92
4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý …………………………………………….. 92
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 92
4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý…………………………………………………………. 95
4.1.3. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ
trước và sau mổ ………………………………………………………………………………….. 96`
4.2. Đặc điểm di căn hạch ……………………………………………………………………. 98
4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch………………………….. 98
4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u ……………………… 103
4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ……………………. 110
4.3.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu …………………………………… 110
4.3.2. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở …………………. 112
4.3.4. Kết quả sớm sau mổ…………………………………………………………………. 117
4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng ……………………. 118
4.3.6. Tái phát – di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng……………………………….. 121
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 124
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU………………………………………………………… 12

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Xếp loại giai đoạn UTP theo hệ thống TNM của Hiệp hội nghiên
cứu UTP thế giới – phiên bản lần thứ 8 …………………………………………………. 11
Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về nạo vét hạch chọn lọc …………………………… 35
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới …………………………………………………………… 67
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 67
Bảng 3.3. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ………………. 68
Bảng 3.4. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ ……………… 69
Bảng 3.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ ………………………. 70
Bảng 3.6. Đặc điểm khối u…………………………………………………………………… 71
Bảng 3.7. Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được …………………………. 72
Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng…………………………………………………………. 73
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch………………….. 74
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch ……………… 74
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch………………………. 75
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch ……………… 75
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u … 76
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u…. 76
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của
khối u………………………………………………………………………………………………… 77
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn………….. 77
của khối u ………………………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của
khối u………………………………………………………………………………………………… 78
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98)……. 78
Bảng 3.19. Các yếu tố tiên lượng di căn hạch ………………………………………… 79
Bảng 3. 20. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi…. 79`
Bảng 3.21. Nguyên nhân chuyển mổ mở……………………………………………….. 80
Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng …………………………………………………………. 80
Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98)………………………………. 81
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ ………… 82
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn…………… 83
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn …………… 84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u……………….. 85
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch ………………………… 86
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học …………………. 87
Bảng 3.30. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử
vong………………………………………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.31. Tình trạng tái phát – di căn xa ……………………………………………… 88
Bảng 3.32. Phân loại vị trí tái phát – di căn xa ……………………………………….. 89
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn . 89
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn . 90
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u …… 90
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và típ mô bệnh học ……… 91
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và chặng hạch di căn …… 91
Bảng 4.1: Thống kê về giải phẫu bệnh lý ………………………………………………. 96
Bảng 4.2: So sánh về thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu ……………… 111`
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch ………………………………….. 6
Hình 1.2: Bản đồ hạch trong UTP…………………………………………………………… 9
Hình 1.3: Các biến thể ĐM thùy trên phổi phải………………………………………. 19
Hình 1.4: Các biến thể ĐM thùy giữa phổi phải……………………………………… 20
Hình 1.5: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi phải……………………………………… 21
Hình 1.6: Các biến thể ĐM thùy trên phổi trái ……………………………………….. 22
Hình 1.7: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi trái ………………………………………. 22
Hình 1.8: Bất thường TM phổi trên phải ……………………………………………….. 23
Hình 1.9: Phân chia u ngoại vi và trung tâm…………………………………………… 26
Hình 2.1. Giàn máy PTNS …………………………………………………………………… 43
Hình 2.2: Soi phế quản sau gây mê NKQ………………………………………………. 50
Hình 2.3: Đặt giảm đau sau mổ…………………………………………………………….. 50
Hình 2.4: Tư thế BN……………………………………………………………………………. 51
Hình 2.5: Các đường vào …………………………………………………………………….. 52
Hình 2.6.: Bệnh phẩm thùy phổi và hạch sau phẫu thuật …………………………. 57`
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u …………………………………………………………………….. 71
Biểu đồ 3.2. Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ …………………………………… 72
Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn ……………………………….. 73
Biểu đồ 3.4. Kết quả sớm sau mổ …………………………………………………………. 81
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh ……………………………. 82
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn……………………. 83
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn……………………. 84
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo kích thước khối u………………………… 85
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn ……………………….. 86
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học………………………… 8