Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay.Tổn thương đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn xe máy, chiếm 95,2% [6], cơ chế tổn thƣơng là căng dãn đột ngột quá mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy sống. Tùy theo mức độ tổn thƣơng các rễ thần kinh mà chia ra: tổn thƣơng hoàn toàn (từ rễ C5 đến T1) chiếm khoảng 50% và tổn thƣơng không hoà toàn. Trong tổn thƣơng không hoàn toàn đám rối có: Tổn thƣơng các rễ trên (C5, C6, ±C7) chiếm 50%, tổn thƣơng gần hoàn toàn (C5, C6, C7, C8) chiếm 45% và tổn thƣơng các rễ dƣới (T1, C8, ±C7) khoảng 5% [98]. Tổn thƣơng các rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm sàng là liệt giạng và xoay ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu. Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai.

Phẫu thuật chuyển thần kinh đã đƣợc thực hiện từ đầu của thế kỷ 20, nhƣng kết quả còn hạn chế [113]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả của phẫu thuật chuyển thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố nhƣ: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thƣơng … Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phƣơng pháp mang lại hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thƣơng đám rối cánh tay [51], [89].
Năm 1994, Oberlin C. [83], đề xuất chuyển một bó sợi thần kinh trụ cho thần kinh cơ nhị đầu cánh tay (phƣơng pháp Oberlin I). Từ đó, một số tác giả: Teboul F. [101], Bertelli J.A. [20] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt đƣợc 85% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4. Vì chỉ phục hồi đƣợc cơ nhị đầu nên một số trƣờng hợp sức gấp khuỷu dƣới M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân theo phƣơng pháp Steindler. Do đó, Tung T.H. [105] phục hồi thêm cơ cánh tay bằng cách chuyển thần kinh ngực trong cho thần kinh cơ cánh tay, nhƣng phải qua đoạn ghép, với kết quả 8/8 trƣờng hợp gấp khuỷu M4. Năm 2005, Mackinnon S.E. [77] chuyển thêm một bó sợi thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay, lúc này cả 2 cơ đều đƣợc phục hồi nên đƣợc gọi là chuyển thần kinh2 kép (hay Oberlin II). Bhandari P.S. [28], Ray W.Z. [89] ứng dụng phƣơng pháp này và kết quả là trên 90% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4. Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003, Leechavengvongs S. [71] đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai. Bhandari P.S. [28], Vekris M.D. [107] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt kết quả phục hồi giạng vai trung bình là 123 , xoay ngoài khớp vai trung bình là 97 . Các tác giả đều thông báo rằng, không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh.
Ở Việt Nam, năm 2000, Võ Văn Châu [1] chuyển thần kinh XI cho thần kinh cơ bì, kết quả phục hồi gấp khuỷu: 72% số trƣờng hợp đạt M3 trở lên. Lê Văn Đoàn [3] ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm 2010) và chuyển thần kinh theo Leechavengvongs (năm 2012), kết quả phục hồi gấp khuỷu là 99,1% số trƣờng hợp đạt M4, giạng vai trung bình 127,1º, xoay ngoài khớp vai trung bình 105,8º, không để lại di chứng đáng kể nơi cho thần kinh [6]. Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), thì đây vẫn còn là một phƣơng pháp mới ở Việt Nam và chƣa có báo cáo nào về kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi đồng thời gấp khuỷu và giạng vai ở bệnh nhân liệt cao đám rối cánh tay, mặc dù số ngƣời bị tổn thƣơng này hàng năm là khá lớn. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai.
2. Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………..1
Chƣơng 1…………………………………………………………………………………….3
TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………..3
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM RỐI
CÁNH TAY ………………………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng……………………………………………………………………… 3
1.1.2. Cơ chế chấn thƣơng …………………………………………………………………….. 6
1.2. CHẨN ĐOÁN……………………………………………………………………………….. 8
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thƣơng các rễ trên đám rối cánh tay ……….. 8
1.2.2. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………………. 9
1.3. KẾT QUẢ CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TỔN THƢƠNG CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐỂ PHỤC
HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI………………… 11
1.3.1. Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực………………………………….. 11
1.3.2. Phẫu thuật chuyển thần kinh ……………………………………………………….. 12
1.4. ẢNH HƢỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT………………………………………………. 27
1.4.1. Ảnh hƣởng tại nơi thần kinh cho …………………………………………………. 27
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh………… 29
1.5. PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG
ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM …………………………………………………. 30Chƣơng 2…………………………………………………………………………………..33
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………… 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………….. 34
2.1.3. Tính cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊU CỨU………………………………………………….. 35
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 35
2.2.2. Phƣơng tiện, dụng cụ …………………………………………………………………. 35
2.2.3. Kỹ thuật chuyển thần kinh ………………………………………………………….. 37
2.2.4. Săn sóc, điều trị sau mổ………………………………………………………………. 44
2.2.5. Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………….. 44
2.2.6. Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu ……………………………………………….. 46
2.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật ……………………………………………………….. 51
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU …………………………………………………………… 54
Chƣơng 3…………………………………………………………………………………..55
KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………55
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG…………………………………………………………….. 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………. 57
3.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 61
3.2.1. Kết quả gần……………………………………………………………………………….. 61
3.2.2. Kết quả xa…………………………………………………………………………………. 62
3.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh và một số yếu tố liên quan đến kết
quả phẫu thuật ……………………………………………………………………………………. 72
3.3.1. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu,
một bó sợi vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ…………………………. 72
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật …………………………………. 79
Chƣơng 4 …………………………………………………………………………………..88
BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….884.1. Đặc điểm đối tƣợng ………………………………………………………………………. 88
4.2. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai bằng
phẫu thuật chuyển thần kinh …………………………………………………………………. 92
4.2.1. Kết quả phục hồi gấp khuỷu ………………………………………………………… 93
4.2.2. Kết quả phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai ……………………………… 97
4.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu, một
bó sợi vận động thần kinh giữa, một bó sợi vận động thần kinh trụ và một số
yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật………………………………………………… 103
4.3.1. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh…………………………………………… 103
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh……. 107
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………….. 115
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………….. 11

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Sức cơ ở tay bên tổn thƣơng tại thời điểm trƣớc mổ (n=81) …56
Bảng 3.2: Các chỉ số đo lực, cảm giác của tay bên tổn thƣơng và tay bên
lành ở thời điểm trƣớc mổ ……………………………………………………………57
Bảng 3.3: Giá trị chẩn đoán của CLVT tủy cổ cản quang đối với các rễ
thần kinh ĐRCT (n=330) ……………………………………………………………..58
Bảng 3.4: Giá trị chẩn đoán của CHT đối với các rễ thần kinh ĐRCT
(n=240) …………………………………………………………………………………….59
Bảng 3.5: Giá trị chẩn đoán của điện TK- cơ đối với ĐRCT (n=405) …..60
Bảng 3.6: Kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu theo thời gian (n=81) ……62
Bảng 3.7: Kết quả phục hồi biên độ gấp khuỷu theo thời gian (n=81)…..63
Bảng 3.8: Kết quả phục hồi sức nâng tạ của động tác gấp khuỷu (n=81) 64
Bảng 3.9: Kết quả phục hồi sức cơ giạng vai theo thời gian (n=81) ……..66
Bảng 3.10: Kết quả phục hồi biên độ giạng vai theo thời gian (n=81) ….67
Bảng 3.11: Kết quả phục hồi sức cơ xoay ngoài khớp vai theo thời gian
(n=81) ………………………………………………………………………………………69
Bảng 3.12: Kết quả phục hồi biên độ xoay ngoài khớp vai theo thời gian
(n=81) ………………………………………………………………………………………70
Bảng 3.13: Sự thay đổi các chỉ số sức cơ, cảm giác sau khi cho thần kinh
(n=81) ………………………………………………………………………………………78
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi gấp khuỷu
(n=81) ………………………………………………………………………………………79
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi giạng vai (n=81)
………………………………………………………………………………………………..79
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với kết quả phục hồi
gấp khuỷu (n=81) ……………………………………………………………………….81Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với kết quả phục hồi
giạng vai (n=81) …………………………………………………………………………81
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với kết quả phục hồi
xoay ngoài khớp vai (n=81) ………………………………………………………….82
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi
gấp khuỷu (n=81) ……………………………………………………………………….83
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi
giạng vai (n=81) …………………………………………………………………………83
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa lực nắm bàn tay và lực kẹp ngón tay với
kết quả phục hồi gấp khuỷu ………………………………………………………….85
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phục
hồi giạng vai………………………………………………………………………………86
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phục
hồi xoay ngoài khớp vai……………………………………………………………….87DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo ĐRCT………………………………………………………………..3
Hình 1.2. Giải phẫu TK đầu dài cơ tam đầu và TK mũ phía sau vai……….5
Hình 1.3. Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc TK mũ………..5
Hình 1.4. Tổn thƣơng do cơ chế giằng giật. A: Cấu tạo của rễ TK; B: tổn
thƣơng nhổ rễ; C: tổn thƣơng kéo dãn; D: Tổn thƣơng đứt. ………………….7
Hình 1.5. Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi. Nguồn: Songcharoen P.[97] ……..7
Hình 1.6. Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm. Nguồn: Songcharoen P.[97] ………….7
Hình 1.7. Tổn thƣơng các rễ trên. ……………………………………………………8
Hình 1.8. Tổn thƣơng các rễ dƣới. Nguồn: Songcharoen P.[97]……………8
Hình 2.1. Lực kế cầm tay……………………………………………………………..35
Hình 2.2. Thƣớc đo góc ……………………………………………………………….35
Hình 2.3. Kính lúp………………………………………………………………………36
Hình 2.4. Máy kích thích TK ………………………………………………………..36
Hình 2.5. Lực kế đo sức nắm bàn tay ……………………………………………..36
Hình 2.6. Lực kế đo sức kẹp ngón tay …………………………………………….36
Hình 2.7. Dụng cụ đo cảm giác ……………………………………………………..37
Hình 2.8. Bộ dụng cụ vi phẫu ……………………………………………………….37
Hình 2.9. Tƣ thế bênh nhân và đƣờng rạch da dài 6cm ………………………37
Hình 2.10. TK XI (dây nâng màu vàng), TK trên vai (dây nâng màu xanh)
………………………………………………………………………………………………..38
Hình 2.11. Mối nối TK XI cho TK trên vai ……………………………………..39
Hình 2.12.Tƣ thế BN và thiết kế đƣờng rạch da ……………………………….39
Hình 2.13. Bộc lộ nhánh trƣớc TK mũ và TK đầu dài cơ tam đầu ……….40
Hình 2.14. Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc TK mũ …….41
Hình 2.15. Mối nối TK ………………………………………………………………..41
Hình 2.16. Đƣờng rạch da 10 cm dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay ……..41Hình 2.17. Bộc lộ TK cơ bì, TK giữa, TK trụ…………………………………..42
Hình 2.18. Xác định bó sợi vân động bằng máy kích thích điện TK …….42
Hình 2.19. Các nhánh TK đã đƣợc cắt để chuẩn bị khâu nối……………….43
Hình 2.20. Mối nối TK ………………………………………………………………..43
Hình 2.21. Bất động sau mổ………………………………………………………….44
Hình 2.22. CHT ĐRCT: Hình ảnh đứt rễ TK C5, C6 bên trái. …………….46
Hình 2.23. CLVT: Hình ảnh nhổ rễ TK C5, C6 bên trái. ……………………47
Hình 2.24. Đo lực nắm bàn tay ……………………………………………………..48
Hình 2.25. Đo lực kẹp ngón tay cái………………………………………………..48
Hình 2.26. …………………………………………………………………………………48
Đo lực nâng vai. …………………………………………………………………………48
Hình 2.27. …………………………………………………………………………………48
Đo lực duỗi khuỷu ………………………………………………………………………48
Hình 2.28. Đo lực gấp khuỷu ………………………………………………………..48
Hình 2.29. Đo cảm giác phân biệt 2 điểm ở ngón II ………………………….49
Hình 2.30. Đo cảm giác phân biệt 2 điểm ở ngón V. …………………………49
Hình 2.31. Cách đo góc gấp khuỷu ………………………………………………..50
Hình 2.32. Cách đo góc giạng vai ………………………………………………….50
Hình 2.33. Đo góc xoay ngoài khớp vai ………………………………………….51
Hình 3.1. Gấp khuỷu tay phải đạt mức rất tốt …………………………………..65
Hình 3.2. Gấp khuỷu tay trái đạt mức tốt ………………………………………..65
Hình 3.3. Giạng vai trái đạt ………………………………………………………….68
mức rất tốt …………………………………………………………………………………68
Hình 3.4. Giạng vai trái ……………………………………………………………….68
đạt mức tốt ………………………………………………………………………………..68
Hình 3.5. Giạng vai phải ở mức …………………………………………………….68
trung bình………………………………………………………………………………….68
Hình 3.6. Giạng vai phải………………………………………………………………68ở mức kém…………………………………………………………………………………68
Hình 3.7. Xoay ngoài khớp vai bên phải đạt mức rất tốt…………………….71
Hình 3.8. Xoay ngoài khớp vai bên trái đạt mức tốt ………………………….71
Hình 3.9. Xoay ngoài khớp vai bên trái ở mức trung bình ………………….71
Hình 3.10. Xoay ngoài khớp vai bên phải ở mức kém ……………………….