Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật-ruột theo phương pháp Roux – en – Y

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật-ruột theo phương pháp Roux – en – Y với đầu ruột đặt dưới da kiểu FagKan – Chou Tsoung cải tiến để điều trị sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ.ở Việt Nam, sòi đường mật đã được đé cập đến từ những năm 1934- 1935 bởi Massias và Rotton [152]. Nãm 1937 Huard, Autret, Tôn Thất Tùng [140] đã có công trình nghiên cứu vé sỏi gan – mật ở vùng Viễn Đông. Nhưng những công trình có số liệu lớn mới thực sự bắt đầu từ năm 1954. Từ đó cho đến nay đã có nhiếu công trình khoa học, nhiều hội nghị chuyên đề bàn về bệnh lý này.

Khi đề cập đến sỏi đường mật ờ các nước Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng, người ta nghĩ ngay đến sỏi sắc tố mật và sỏi ờ nhiều vị trí trong đường mật [20], [24], [56], [71], [76], [96], [154], [155]. Sòi ống mật chù (OMC) kết hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lộ cao từ 73 đến 91% [31], [32], [62]. Quá trình ứ đọng dịch mật cùng với tình trạng nhiễm khuẩn và ký sinh trùng đường mật là những nguycn nhân thúc đẩy quá trình hình thành sỏi, sỏi được hình thành tại chỗ. Ngược lại với sỏi đường mật ờ các nước Âu – Mỹ là do quá trình rối loạn chuyển hoá Cholestérol, hình thành tại túi mật và sỏi ờ đường mật chính thường là sỏi từ túi mật di chuyển xuống [96], [107], [127]. Sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ rất thấp từ 5% đến 19% [127].

Điều trị sỏi đường mật cho đến nay chù yếu là phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật nhằm đạt được hai mục đích:

–  Lấy hết sỏi

– Tránh ứ đọng dịch mật trong hộ thống đường mật.

Hai mục đích nêu trên dẻ được thực hiện khi sỏi và nguyên nhân gây ứ đọng ờ đường mật ngoài gan, nhưng khó đạt được khi sòi và nguyên nhân gây ứ đọng ở đường mật trong gan. Lý do là vì sỏi sót sau mổ còn chiếm tỷ lệ cao từ 10% đến 77% [11], [14], [17], [94]. Bệnh nhân bị mổ lại nhiều lần vì sòi sót và sòi tái phát chiếm tỷ lệ từ 20% đến 75% [18], [44]. Đây là vấn đề nan giải và khó khăn nhất đối với điẻu trị sỏi đường mật ở nước ta.

Để hạn chế sỏi sót và tái phát sỏi do ứ đọng dịch mật sau mổ, đã xuất hiện nhiều phương pháp khác nhau:

– Cắt gan trong những trường hợp sỏi khu trú là phương pháp giải quyết triệt để sòi sót và ứ đọng dịch mật trong đường mật. Đạc biệt phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng đà góp phần quan trọng trong chỉ định cắt gan nhỏ, thường được ứng dụng để điều trị sỏi mật [75).

– Mờ đường mật ngoài gan và trong gan qua nhu mô để lấy sỏi kết hợp với dẫn lưu Kehr và dẫn lưu qua gan có ưu điểm lấy được sỏi tối đa. sỏi sót được điểu trị qua Kehr, qua đường hầm của Kehr và qua dẫn lưu qua gan. Phương pháp này khó thực hiện khi sỏi nằm sâu cách xa bổ mặt bao gan hoặc khi có chít hẹp đường mật phía dưới sỏi và sỏi ờ nhiều vị trí trong hệ thống đường mật. Đặc biệt khi có hẹp ở đoạn thấp OMC, xơ chít Oddi hoặc viêm tụy mãn thì sỏi tái phát dễ hình thành.

– Mở đường mật ngoài gan lấy sỏi kết hợp với tạo hình cơ thắt Oddi đã khắc phục được nhược điểm nêu trên nhưng dễ gây viêm tụy cấp, chày máu và nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng sau mổ. Hiện nay nội soi can thiệp có cắt cơ tròn Oddi (Sphinctérotomie Endoscopique – SE) lấy sỏi đã dần thay thế kỹ thuật này.

– Các tác giả nước ngoài [78], [79], [119], [124], [127] và một số tác giả trong nước [6], [16], [18], [42] cho rầng đối với sỏi ở nhiều vị trí trong gan nên mờ rộng chỉ định phẫu thuật nối mật – ruột. VI nhờ miệng nối nên sỏi sót có đường đào thải và tránh ứ đọng dịch mặt gây sỏi tái phát. Năm 1977 ờ Bắc Kinh Trung Quốc, FagKan – Chou Tsoung [132] đã thực hiện lần đầu tiên kỹ thuật nối mật – ruột với đầu ruột đặt dưới da để điéu trị sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ. Vì vậy những sỏi sót hoặc có sỏi tái phát sau mổ có thể được điéu trị qua đầu ruột chứ không phải mổ lại như trước đây.

Hiện nay việc sử dụng nội soi và tán sỏi đường mật bằng ống soi mềm đang được nhiéu bệnh viộn lớn triển khai. Vì vậy việc sử dụng nội soi đường mật và tán sỏi qua đầu ruột đặt dưới da cũng là một kỹ thuật thích hợp.

Với những ý nghĩa nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nối mật – ruột theo phương pháp Roux – en – Y với đẩu ruột đặt dưới da kiểu FagKan – Chou Tsoung cải tiến để điều trị sỏi sót và sòi tái phát sau mổ” với 2 mục tiêu:

1. Nghiên cứu kỹ thuật nối mật – ruột theo phương pháp Roux – en

– Y với đáu ruột đạt dưới da kiểu FagKan – Chou Tsoung cải tiến để điều trị sỏi sót và sôi tái phát sau mổ.

2. Đánh giá kết quả gần và xa cùa phẫu thuật nối mật – ruột theo phương pháp nêu trên để điều trị sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ.

Hy vọng các kết quả nghiên cứu sẽ được bổ sung vào phác đổ điểu trị sỏi ờ nhiều vị trí trong đường mật nhằm hạn chế việc mổ lại nhiéu lần cho bệnh nhân.

MỤC LỤC

Trang

ĐĂT VẤN ĐỂ

Chương 1: TổNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Nhác lại giải phẫu, sinh lý đường mật 4

1.2. Lý thuyết vể sự hình thành sỏi 9

1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của gan, hệ thống đường mật và các tạng lân cận do sòi gây nên 11

1.4. Các phương pháp chẩn đoán sỏi ở hệ Ihống đường mật 20

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi ở nhiều vị trí ưong đường mặt 25

1.6. Các phương pháp điẻu trị sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 41

2.1. Đối tượng nghiên cứa 41

2.2. Một số định nghĩa trong mồ hình nghiên cứu 42

2.3. Phương pháp nghiên cứu 43

2.3.1. Nghiôn cứu đặc điểm người bệnh 43

2.3.2. Nghiên cứu vẻ sỏi đường mật, gan, cơ thắt Odđi, tuỵ tạng 44

2.3.3. Nghiên cứu vể nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng đường mật 48

2.3.4. Kỹ thuật nối mật – ruột 49

2.3.5. Đánh giá kết quả gần 51

2.3.6. Điểu trị sỏi sót sau mổ 52

2.3.7. Đánh giá kết quả xa sau mổ 54

2.4. Các phương pháp tính toán đổ xử lý số liệu 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIẼN cứu 57

3.1. Đãc điểm bênh nhân

• • 57

3.2. Tiền sử bênh

• 59

3.3. Kỹ thuật đã được ứng dụng cùa những lần mổ trong tiền sừ 60

3.4. Thời gian mổ lại 60

3.5. Tình trạng sỏi ờ hệ thống đường mật, tình trạng đường mật, gan, túi mật, tụy. 61

3.6. Kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn trong dịch mật 67

3.7. Giun và tiứng giun trong đường mật và dịch mật 69

3.8. Kháng sinh sừ dụng trong điểu trị 69

3.9. Phẫu thuật nối mật – ruột 71

3.10. Tai biến trong mổ 73

3.11. Biến chứng sau mổ 74

3.12. Sót sòi sau mổ 75

3.13. Điều trị sòi sót sau mổ 77

3.14. Từ vong sau mổ 81

3.15. Phân loại kết quả gần 81

3.16. Kết quả xa 81

Chương 4: BÀN L UẬN 88

4.1. Một số đặc điểm vể đối tượng nghiên cứu 88

4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 88

4.1.2. Đặc điểm bệnh nguyên cùa sỏi mật 91

4.1.3. Đăc điểm bônh sinh của sỏi mât 101

4.2. Phẫu thuật nối mật – ruột theo phương pháp FagKan – Chou 104

Tsoung cải tiến

4.2.1. Chi định 104

4.2.2. Hiệu quả lấy sòi của kỹ thuật 106

4.2.3. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật 109

4.2.4. Tử vong sau mổ 111

4.2.5. Kết quả gần 112

4.3. Điểu trị sỏi sót và sỏi tái phát 113

4.3.1. Mổ lại vì sỏi sót và sòi lái phát 113

4.3.2. Mổ lại vì hẹp miệng nối 115

4.3.3. Điểu trị sòi sót và sòi tái phát qua đẩu ruột 117

4.4. Kết quả xa của phẫu thuật 122

KẾT LUẬN: 125

NHŨNG VẤN ĐỂ TỎN TẠI VÀ PHUÖNG HUỚNG NGHIÊN cúu TIẾP 127

Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đã được cồng bố Tài liệu tham khảo