Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ.Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn dịch do cơ thể người bệnh sản sinh ra các tự kháng thể chống lại các thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của các xináp thần kinh – cơ dẫn tới hiện tượng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh – cơ, làm cơ bị suy yếu, mất trương lực; người bệnh có thể bị tàn phế do nhược cơ toàn thân và tử vong do nhược cơ hô hấp kịch phát. 

Nhược cơ là một bệnh ít gặp. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước trên thế giới khác nhau. Ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh nhược cơ từ 5 – 10/100.000, trong đó tại vương quốc Anh tỷ lệ mắc bệnh là 15/100.000, ở Croatia tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5 – 14,2/100.000[71]. Theo Buckley C. (2007)[59] tỷ lệ bệnh nhược cơ nói chung vào khoảng 10/100.000.

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, từ 10 – 20/100.000 [39]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 3/2, tỷ lệ mắc bệnh cao ở phụ nữ trẻ từ 20 – 30 tuổi và ở nam giới có độ tuổi từ 50 – 60 tuổi [10],[20],[59],[71],[113],[120]. Bệnh nhược cơ được kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa, nhưng đến nay nhiều công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều khẳng định phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức là một phương pháp điều trị có

hiệu quả, giữ vai trò chủ đạo trong các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ [20],[54],[59],[104].

Cho tới nay, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ có thể thực hiện qua các đường mổ như: mở dọc giữa xương ức, qua xương ức kết hợp với đường cổ, mổ qua đường cổ, mở ngực qua khoang màng phổi….và gần đây, cắt bỏ tuyến ức được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực hoặc qua đường cổ có nội soi hỗ trợ (NSHT). Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Đường mổ qua xương ức cũng như đường mở ngực qua khoang màng phổi có ưu điểm là lấy bỏ triệt để được tuyến ức, u tuyến ức và tổ chức mỡ xung quanh, nhưng có hạn chế là mức độ gây tổn thương lớn, có thể để lại biến chứng nặng sau mổ như: suy hô hấp sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương ức, sẹo mổ xấu ảnh hưởng thẩm mỹ [20],[27].

PTNS lồng ngực mặc dù mới được ứng dụng trong mổ cắt tuyến ức, nhưng đã bộc lộ nhiều ưu điểm: đường mổ nhỏ, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, tính thẩm mỹ cao, sau mổ bệnh nhân (BN) phục hồi nhanh…, khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật mở. Tuy nhiên, với một số BN nhược cơ có tuyến ức bất thường là tăng sản hoặc u tuyến ức với kích thước nhỏ, nằm sát

nền cổ thì PTNS lồng ngực gặp khó khăn trong việc tiếp cận và cắt bỏ cực trên tuyến ức một cách triệt để; do vậy, nhiều tác giả đã chủ trương thực hiện cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT điều trị bệnh nhược cơ có kết quả tương đương với các phương pháp phẫu thuật khác, đồng thời khắc phục được một số hạn chế của các phương pháp trên [86],[121].

Hiện nay, tại Việt Nam phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ được thực hiện chủ yếu qua đường mổ dọc giữa xương ức hoặc bằng PTNS lồng ngực, chưa có một nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ và phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có NSHT. Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: 

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ”, nhằm 2 mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Quân y 103

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ

Trang

Trang phụ bìa.

Lời cam đoan.

Mục lục

Các chữ viết tắt.

Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh.

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………..1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhược cơ…………………………3

1.1.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược cơ…………………………………………..3

1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………..7   

1.1.3. Chẩn đoán bệnh nhược cơ……………………………………………………..11

1.1.4. Điều trị bệnh nhược cơ…………………………………………………………12

1.2. Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ………………………………………………13

1.2.1. Sơ lược lịch sử điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ……………………13

1.2.2. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật cắt tuyến ức…………………….15

1.2.3. Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ…………………………22

1.2.4. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật………………………………….32      

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………..37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………..37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….37

2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………37

2.2.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………38

2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………38

2.2.3. Quy trình kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ….41

2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá cuộc mổ……………………………………………….50

2.2.5. Đánh giá hình thái đại thể tuyến ức trong và sau phẫu thuật……….51

2.2.6. Đánh giá kết quả bệnh nhân sau phẫu thuật……………………………..52

2.3. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………..57

2.4. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………….57

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………….59

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính…………………………………59

3.1.2. Các bệnh lý kết hợp……………………………………………………………..62

3.1.3. Chức năng hô hấp trước mổ…………………………………………………..62

3.1.4. Mô bệnh học tuyến ức………………………………………………………….63

3.1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh………………………………………………..64

3.2. Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………………….68

3.2.1. Một số kỹ thuật thực hiện……………………………………………………..68

3.2.2. Diễn biến quá trình phẫu thuật……………………………………………….69

3.2.3. Thời gian và phương pháp mổ……………………………………………….70

3.3. Hình thái đại thể của tuyến ức xác định trong và sau mổ…………………72

3.4. Kết quả sau phẫu thuật……………………………………………………………….74

3.4.1. Tình trạng hô hấp sau mổ……………………………………………………..74

3.4.2. Số ngày nằm viện………………………………………………………………..75

3.4.3. Đánh giá kết quả sau mổ giai đoạn hậu phẫu……………………………76

3.4.4. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ và các yếu tố liên quan……………78

3.4.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật…….84

Chương 4. BÀN LUẬN.

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………….85

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………85

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………88

4.2. Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………………….95

4.2.1. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật………………………………………….95

4.2.2. Phương pháp vô cảm……………………………………………………………96

4.2.3. Đường mổ vùng cổ cắt tuyến ức…………………………………………….96

4.2.4. Diễn biến quá trình phẫu thuật……………………………………………..101

4.3. Kết quả sau phẫu thuật……………………………………………………………..106

4.3.1. Tình trạng hô hấp sau mổ……………………………………………………106

4.3.2. Liên quan số ngày nằm viện và tình trạng nhược cơ trước mổ…..108

4.3.3. Biến chứng sau mổ…………………………………………………………….110

4.3.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật…………………………………………..111

4.3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật…………..116

4.3.6. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật……………….120 

KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….122

KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.  Nguyễn Hồng Hiên, Ngô Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện (2015),“Một số đặc điểm lâm sàng và hình thái đại thể tuyến ức ở bệnh nhânnhược cơ được phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ”,Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 40, (6), tr. 120 – 128.

2.  Nguyễn Hồng Hiên, Mai Văn Viện, Ngô Văn Hoàng Linh, NguyễnVăn Nam (2015), “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ sau mổ cắttuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ”, Tạp chí Y – Dược học Lâmsàng 108, 10, (4), tr. 75 – 82.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Vũ Triệu An (1982), “Miễn dịch sinh lý bệnh trong bệnh nhược cơ tựmiễn”, Tuyến ức và bệnh nhược cơ, Đại học y Hà Nội, tr. 55 – 67.

2. Trần Trịnh An (1999), “Sinh lý xináp”, Bài giảng sinh lý học sau đại học,Học viện Quân y, tr. 184 – 201.

3.      Lê Việt Anh (2011), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ, Luận văn Thạc sỹ y học, Học việnQuân y.

4. Lê Việt Anh, Mai Văn Viện (2012), “Đánh giá kết quả cắt tuyến ức điềutrị bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”, Tạp chí phẫu thuậttim  mạch và lồng ngực Việt Nam, (2), tr. 46 – 50.

5. Trần Ngọc Ân (1999), “Bệnh nhược cơ”, Bài giảng bệnh học Nội khoa

tập II, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr. 326 – 334.

6. Vũ Quang Bích (1994), “Bệnh nhược cơ”, Lâm sàng Thần kinh, giáo trìnhgiảng dạy cho cao học – sau đại học, Bộ môn Thần kinh, Học viện Quân y,tr. 327 – 337.

7. Nguyễn Ngọc Bích (2009), “Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồngngực cắt u tuyến ức trong bệnh nhược cơ tại bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chíy học Lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, (43), tr. 52 – 57.

8.      Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Hồng Hiên (2010), “Điều trị bệnh nhược cơbằng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức tại bệnh viện Bạch Mai”,Tạp chí y học Lâm sàng 108, 5 (3), tr. 81- 86.

9. Hoàng Đình Cầu (2000), “U tuyến ức”, Bách khoa thư bệnh học 3, Nhàxuất bản từ điển Bách khoa, tr. 445 – 448.

10. Nguyễn Văn Chương (2003), “Bệnh nhược cơ”, Bệnh học Thần kinh,giáo trình giảng dạy sau đại học, Bộ môn Nội Thần kinh, Học viện Quân y,tr. 381- 395. 

11. Đỗ Tất Cường (1996), Hồi sức sau mổ và điều trị cơn nhược cơ nặng ở bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y dược, Họcviện Quân y.

12. Trần Đăng Dong (2002), “Một số phương pháp thăm dò chức năng hôhấp”, Sinh lý học tập I, Học viện Quân y, tr. 194 – 197.

13. Nguyễn Văn Đăng (2000), “Bệnh nhược cơ”, Bách khoa thư bệnh học 2,Nhà xuất bản từ điển Bách khoa, tr. 79 – 83.

14. Trần Văn Hanh (2001), “Tuyến ức”, Bài giảng Mô học, Học viện Quân y,Nhà  xuất bản Quân đội nhân dân, tr. 173 – 181.

15. Phan Thanh Hiếu, Phan Việt Nga, Nhữ Đình Sơn (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất ở bệnh nhân nhược cơ”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr. 46 – 50.

16. Đỗ Xuân Hợp (1978), “Tuyến ức”, Giải phẫu ngực, Đại học Y Hà Nội,tr. 150 -151.

17. Đặng Ngọc Hùng, Mai Văn Viện (2006), “Một số đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ nhất – Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam, Tạp chí Y học Việt Nam, tr. 363 – 372.

18. Ngô Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện, Nguyễn Văn Nam (2011), “Kết quả mổ cắt tuyến ức qua đường cổ bằng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y – Dược học quân sự, (3), tr. 154 – 160.

19. Ngô Văn Hoàng Linh và Cs (2012), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh nhược cơ, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở nghiệm thu tháng 10/2012, Học viện Quân y.

20. Nguyễn Công Minh (2011), Những tiến bộ mới trong điều trị bệnh nhược cơ, Nhà xuất bản y học – Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.

21. Đỗ Trung Phấn (1982), “Vai trò tuyến ức trong bệnh lý và điều trị”, Tuyến ức và bệnh nhược cơ, Đại học y Hà Nội, tr. 31- 47. 

22. Phạm Vinh Quang (2010), “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y- Dược học quân sự, Học viện Quân y, (3), tr. 186 – 189.

23. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện (2010), Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ, Nhà xuất bản Y học.

24. Đinh Ngọc San (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ có u tuyến ức, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.

25. Nguyễn Quý Tảo (1982), “Giải phẫu bệnh tuyến ức trong bệnh nhược cơ”,  Tuyến ức và bệnh nhược cơ, Đại học y Hà Nội, tr. 48 – 54.

26. Nguyễn Văn Thành (1988), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện Quân y.

27. Nguyễn Văn Thành (1992), “Bệnh nhược cơ”, Bài giảng bệnh học Ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân y, tr. 347 – 361.

28. Nguyễn Đức Thiềng (1996), Châm tê kết hợp với thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ Tuyến ức để điều trị bệnh Nhược cơ, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện Quân y.

29. Nguyễn Văn Thọ (1976), Giá trị của cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ (qua 30 trường hợp phẫu thuật), Công trình nghiên cứu khoa học trình bày tại hội nghị nghiên cứu khoa học kỷ niệm 25 năm ngày thành lập Viện quân

y 108, Viện quân y 108, tr. 45 – 52.

30. Dương Thông (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa u tuyến ức, Luận văn Thạc sỹ y học, Học viện Quân y.

31. Hồ Thị Diễm Thu (2014), Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật do sỏi, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y -Dược thành phố Hồ Chí Minh. 

32. Đổng Sỹ Thuyên (1982), “Cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ”, Tuyến ức và bệnh nhược cơ, Đại học y Hà Nội, tr. 81- 89.

33. Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh, Đổng Sỹ Thuyên và Cs(1999), “Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức dưới vô cảm châm tê điều trị bệnh nhược cơ”, Hội nghị khoa học Masean IX –  Hà Nội, tr. 141- 146.

34. Phùng Anh Tuấn (2010), Đánh giá biến đổi hình thái tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ bằng chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với týp mô bệnh học. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y.

35. Phùng Anh Tuấn, Mai Văn Viện (2011), “So sánh giá trị của một số phương pháp X quang trong chẩn đoán u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ”, Tạp chí Y – Dược học quân sự, (5), tr. 248 – 252.

36. Phạm Gia Văn (1982), “Một số vấn đề giải phẫu tuyến ức”, Tuyến ức và bệnh nhược cơ, Đại học y Hà Nội, tr. 5 – 17.

37. Mai Văn Viện, Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang và Cs (2002), Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ, Báo cáo khoa học – Hội nghị Ngoại khoa kỷ niệm 100 năm thành lập Đại học Y Hà Nội, tr. 57.

38. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2003), “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y – Dược học quân sự, Học viện Quân y, (3), tr. 79 – 84.

39. Mai Văn Viện (2004), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học tuyến ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa bệnh  nhược cơ, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y.

40. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang, Lê Thọ Trung và Cs (2009), “Đặc điểm mô bệnh học tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ”, Báo cáo khoa học -Hội thảo khoa học chuyên đề giải phẫu bệnh các tỉnh phía Nam lần thứ VII, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (3), tr. 72 – 78. 

41. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2009), “Giá trị của chụp X quang lồng ngực chuẩn trong chẩn đoán u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ”, Báo cáo khoa học, chuyên đề Ung bướu học – Hội thảo phòng chống Ung thư Thành phố Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (6), tr. 529 – 533.

42. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2009), “Giá trị của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất trong chẩn đoán u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ”, Báo cáo khoa học chuyên đề Ung bướu học – Hội thảo phòng chống Ung thư Thành phố Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (6), tr. 500 – 504.

43. Mai Văn Viện (2010), “Đặc điểm hình ảnh u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ trên phim X quang lồng ngực chuẩn”, Tạp chí Y học Quân sự – Cục Quân y, (7), tr. 110 – 119.

44. Mai Văn Viện (2010), “Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí Ngoại khoa, (4,5,6), tr. 385 – 392.

45. Mai Văn Viện (2010), “Đánh giá kết quả cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 140 – 146.

46. Mai Văn Viện (2010), “Những biến đổi về giải phẫu học tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ”, Tạp chí Y học Quân sự – Cục Quân y, (7), tr. 105 – 109.

47. Nguyễn Vượng, Mai Văn Viện, Lê Trung Thọ và Cs (2004), “U tuyến ức có hội chứng nhược cơ”, Thông tin y học Lâm sàng Bệnh viện  Bạch Mai, (13), tr. 14 – 23