SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ ỐNG CƠ KHÉP VỚI GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI DƯỚI SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ ỐNG CƠ KHÉP VỚI GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI DƯỚI SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC.Đau sau mổ ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý và kết quả phục hồi sức khỏe của người bệnh. Tái tạo dây chằng chéo trước gối (DCCT) là phẫu thuật thường gặp trong chấn thương chỉnh hình [44], với mức đau sau mổ từ trung bình đến đau nặng, nếu giảm đau sau mổ không tốt sẽ gây rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm viện, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và nguy cơ trở thành đau mạn tính mà người bệnh phải chịu suốt đời. Thật vậy, giảm đau sau mổ là điều bắt buộc cho bất kỳ loại phẫu thuật nào trong đó có phẫu thuật tái tạo DCCT. Điều trị đau sau mổ tái tạo DCCT có nhiều phương pháp khác nhau đã được áp dụng. Sử dụng morphine để điều trị đau sau mổ có hiệu quả cao, nhưng có nhiều tác dụng phụ và biến chứng, xu hướng hiện nay là sử dụng hạn chế morphine nhằm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc này. Tê trục thần kinh trung ương cũng có những hạn chế như tụt huyết áp, bí tiểu, tê cả hai chân, chảy máu trong tủy sống ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông, giảm sức cơ và ảnh hưởng đến tập luyện sau mổ, vì thế Hiệp hội gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ khuyến cáo hạn chế sử dụng kỹ thuật này. Ngoài ra, giảm đau nội khớp, giảm đau bằng liệu pháp chườm lạnh khớp gối cũng mang lại hiệu quả.

Tuy nhiên, chưa có phương pháp giảm đau nào là tối ưu. Để khắc phục các tác dụng không mong muốn nêu trên, nhiều nghiên cứu đã hướng tới điều trị giảm đau đa mô thức sau mổ có hay không kết hợp gây tê vùng, nhất là gây tê thần kinh ngoại biên [16].
Gây tê thần kinh đùi thường được sử dụng như là một phần của chiến lược giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật tái tạo DCCT [25], [31], [47], [52], [61]. Tuy nhiên, gây tê thần kinh đùi có liên quan đến sự yếu cơ tứ đầu đùi, làm chậm quá trình vận động [37], sự yếu cơ này dẫn tới tăng nguy cơ ngã khi bệnh nhân tập đi hay đứng sau mổ. Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh sức cơ tứ đầu đùi giảm kéo dài ở bệnh nhân có gây tê thần kinh đùi sau phẫu thuật nội soi khớp háng, khớp gối. Các tác giả nhấn mạnh đến sự cần thiết phải thay thế phương pháp này [53], [55], [62].
Gây tê ống cơ khép là một sự lựa chọn thay thế cho gây tê thần kinh đùi để kiểm soát đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật này không ảnh hưởng đến sức cơ tứ đầu đùi và có hiệu quả giảm đau tương đương với gây tê thần kinh đùi [13], [20], [33], [40], [41], [42], giúp cho quá trình phục hồi của bệnh nhân nhanh hơn, giảm thiểu biến chứng.
Tuy nhiên, những nghiên cứu về gây tê ống cơ khép chưa nhiều, cấu trúc giải phẫu ống cơ khép không điển hình, còn một số tranh luận về lợi ích giảm đau và duy trì sức cơ tứ đầu đùi giúp vận động sớm sau mổ chưa đi đến thống nhất hoàn toàn với kỹ thuật gây tê ống cơ khép trong phẫu thuật tái tạo DCCT [23], [26], [46], [58].
Từ những nghiên cứu về hiệu quả giảm đau và đánh giá sức cơ tứ đầu đùi cũng như nguy cơ ngã khi bệnh nhân tập đi đứng của gây tê ống cơ khép so với gây tê thần kinh đùi sau phẫu thuật tái tạo DCCT [13], [20], [41], chúng tôi giả thuyết rằng: “Gây tê ống cơ khép có tác dụng giảm đau không thấp hơn (đo bằng lượng tiêu thụ morphine và điểm đau VAS) và duy trì sức cơ tứ đầu đùi tốt hơn so với gây tê thần kinh đùi trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước” với câu hỏi: Gây tê ống cơ khép có hiệu quả giảm đau tương đương nhưng duy trì sức cơ tứ đầu đùi tốt hơn gây tê thần kinh đùi sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ và mức độ an toàn của gây tê ống cơ khép so với gây tê thần kinh đùi trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Lượng giá mức độ đau khi nghỉ và vận động ở nhóm gây tê ống cơ khép so với nhóm gây tê thần kinh đùi theo thang điểm VAS và tổng liều morphine được sử dụng cứu hộ.
2. So sánh sức cơ tứ đầu đùi của hai nhóm nghiên cứu dựa vào lượng giá sức cơ bằng tay

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………. v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………………………. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………… vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………… viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………… 4
1.1 Sinh lý bệnh của đau sau phẫu thuật……………………………………………………4
1.1.1 Định nghĩa đau sau phẫu thuật …………………………………………………….4
1.1.2 Cơ chế đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT……………………………………….5
1.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT lên các cơ quan……………6
1.3 Các phương pháp lượng giá đau sau phẫu thuật…………………………………….8
1.3.1 Thước đo mức độ đau VAS (Visual Analogue Scale) ……………………..8
1.3.2 Thang điểm số NRS (Numerical Rating Scale) ………………………………9
1.4 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tái tạo DCCT……………………….9
1.4.1 Các phương pháp giảm đau toàn thân …………………………………………..9
1.4.2 Giảm đau bằng kỹ thuật gây tê vùng …………………………………………..11
1.4.3 Giảm đau bằng gây tê thần kinh ngoại vi …………………………………….12
1.5 Lượng giá sức cơ tứ đầu đùi bằng tay (MMT)…………………………………….23
.
.i
1.6 Các công trình đã nghiên cứu liên quan……………………………………………..24
1.6.1 Trên thế giới …………………………………………………………………………..24
1.6.2 Tại Việt Nam ………………………………………………………………………….27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….. 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………….28
2.1.1 Dân số đích…………………………………………………………………………….28
2.1.2 Dân số nghiên cứu …………………………………………………………………..28
2.1.3 Tiêu chí chọn vào ……………………………………………………………………28
2.1.4 Tiêu chí loại trừ ………………………………………………………………………28
2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………29
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………29
2.2.2 Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………….29
2.2.3 Phương pháp phân nhóm: Ngẫu nhiên ………………………………………..29
2.2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………30
2.2.5 Phương pháp tiến hành …………………………………………………………….30
2.2.6 Thu thập số liệu ………………………………………………………………………36
2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu …………………………………………………………41
2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………42
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 44
3.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………………….44
3.1.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu…………………………………………….44
3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật ………………………………………………………………..45
3.2 Kết quả can thiệp …………………………………………………………………………..46
3.2.1 Điểm đau VAS của từng thời điểm sau mổ ………………………………….46
.
.3.2.2 Lượng morphine cứu hộ trong 24 giờ đầu ……………………………………48
3.2.3 Lượng giá sức cơ tứ đầu đùi sau mổ……………………………………………50
3.2.4 Các đánh giá khác về hiệu quả giảm đau……………………………………..52
3.2.5 Các tác dụng phụ, tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật……..55
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ……………………………………………………………… 56
4.1 Đặc điểm chung …………………………………………………………………………….56
4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ………………………………………………………………56
4.2.1 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm đau VAS………56
4.2.2 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo mức độ tiêu thụ morphine .60
4.2.3 Đánh giá mức độ đau thông qua sự thay đổi mạch, huyết áp và thời
gian giảm đau sau mổ…………………………………………………………………………64
4.3 Ảnh hưởng của kỹ thuật gây tê ống cơ khép lên sức cơ tứ đầu đùi sau mổ 65
4.4 Kỹ thuật gây tê ống cơ khép dưới hướng dẫn siêu âm ………………………….69
4.4.1 Độ an toàn ……………………………………………………………………………..69
4.4.2 Liều lượng thuốc tê ropivacaine…………………………………………………70
4.5 Độ mạnh, hạn chế của nghiên cứu…………………………………………………….72
4.5.1 Độ mạnh ………………………………………………………………………………..72
4.5.2 Hạn chế………………………………………………………………………………….72
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 74
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Liều lượng và thời gian tác dụng của ropivacaine ……………………. 19
Bảng 1.2 Lượng giá sức cơ bằng tay…………………………………………………… 23
Bảng 2.1 Bảng số ngẫu nhiên và can thiệp lâm sàng ……………………………… 30
Bảng 2.2 Thang điểm Hollmen – Thang điểm đánh giá cảm giác…………….. 35
Bảng 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu……………………………………….. 44
Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 45
Bảng 3.3: Điểm đau VAS của từng thời điểm sau mổ lúc nghỉ ……………….. 46
Bảng 3.4 Điểm đau VAS ở từng thời điểm lúc vận động………………………… 47
Bảng 3.5 Lượng morphine cứu hộ trong 24 giờ đầu sau mổ……………………. 48
Bảng 3.6 Tại thời điểm 3 giờ sau mổ ………………………………………………….. 50
Bảng 3.7 Tại thời điểm 6 giờ sau mổ ………………………………………………….. 50
Bảng 3.8 Tại thời điểm 12 giờ sau mổ ………………………………………………… 51
Bảng 3.9 Tại thời điểm 24 giờ sau mổ ………………………………………………… 51
Bảng 3.10 Thời gian sử dụng morphine cứu hộ đầu tiên: ……………………….. 54
Bảng 3.11 Lượng morphine tương đương sử dụng trong mổ…………………… 54
Bảng 3.12 Tác dụng không mong muốn………………………………………………. 55
Bảng 4.1 So sánh điểm VAS khi nghỉ…………………………………………………. 58
Bảng 4.2 So sánh lượng morphine cứu hộ trong 24 giờ đầu sau mổ…………. 61
.
.ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Điểm đau VAS khi nghỉ…………………………………………………… 46
Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS khi vận động ……………………………………………. 47
Biểu đồ 3.3 Lượng morphine cứu hộ của hai nhóm……………………………….. 48
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ không thấp hơn của nhóm gây tê ống cơ khép và……… 49
Biểu đồ 3.5 Sức cơ tứ đầu đùi tại các thời điểm ……………………………………. 52
Biểu đồ 3.6 Nhịp tim………………………………………………………………………… 52
Biểu đồ 3.7 Huyết áp tâm thu…………………………………………………………….. 53
Biểu đồ 3.8 Huyết áp tâm trương ……………………………………………………….. 53
.
.DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Thang điểm nhìn đồng dạng VAS. ………………………………………….. 8
Hình 1.2 Đáy tam giác đùi ………………………………………………………………… 13
Hình 1.3 Tam giác đùi và ống cơ khép ……………………………………………….. 14
Hình 1.4 Các nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển…………………………… 15
Hình 1.5 Mối tương quan các điểm mốc giữa điểm giữa đùi và ống cơ khép16
Hình 2.1 Máy siêu âm hiệu Edge SonoSite L25……………………………………. 31
Hình 2.2 Thuốc và dụng cụ gây tê ……………………………………………………… 32
Hình 2.3 Vị trí kim tê và thần kinh đùi trên hình ảnh siêu âm. ………………… 33
Hình 2.4 Hình ảnh ống cơ khép trên siêu âm. ………………………………………. 34
Hình 2.5 Vị trí kim tê và thần kinh hiển trên hình ảnh siêu âm. ………………. 3

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lê Văn Chung (2018) Gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm – kỹ thuật thực
hành cơ bản, Nhà Xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí
Minh, tr. 138-144.
2. Phạm Đăng Diệu (2016) Vùng đùi Trước và Sau, Khớp Gối và Vùng Gối
Sau, Giải Phẫu Chi trên-Chi Dưới, Nhà Xuất Bản Y Học, TP Hồ Chí
Minh, tr. 302-435.
3. Nguyễn Quang Huệ (2008) “Gây tê thần kinh đùi 3/1 bằng hỗn hợp
bupivacaine-adrenaline với thể tích lớn cải thiện chất lượng giảm đau
sau mổ vùng đùi và khớp gối”, Hội Gây Mê Hồi Sức Việt Nam, tr. 1-5.
4. Nguyễn Trung Kiên và Nguyễn Hữu Tú (2017) Điều trị đau sau phẫu thuật
cơ sở lý luận và thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr.
34-49.
5. Trịnh Văn Minh (2010) Vùng Đùi và Gối, Giải Phẫu Người: Giải Phẫu
Học Đại Cương Chi Trên – Chi Dưới – Đầu – Mặt – Cổ, Nhà Xuất Bản
Giáo Dục Việt Nam, Hà Nội, tr. 355-384.
6. Đỗ Việt Nam và Phan Tôn Ngọc Vũ (2016) Hiệu quả giảm đau cấp tính
sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước của nefopam kết
hợp với paracetamol, Luận văn thạc sỹ y học, Đại Học Y Dược TP
HCM, 42.
7. Frank H. Netter (Nguyễn Quang Quyền dịch) (2001) Atlas Giải Phẫu
Người, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội, tr. 506-509.
8. Phạm Tiến Quân (2005) “Nghiên cứu phối hợp gây tê thần kinh đùi 3 trong
1 và thần kinh hông to đường trước có sử dụng máy dò thần kinh cho
phẫu thuật chi dưới”, Tạp chí Y Học Đại Học Y Hà Nội tr. 23-25

9. Nguyễn Quang Quyền (1997) Đùi và Gối, Giải Phẫu Học, Nhà Xuất Bản Y
Học, Chi Nhánh TP HCM, tr. 164-196.
10. Nguyễn Thụ (2014) Sinh Lý Thần Kinh Về Đau, Bài Giảng Gây Mê Hồi
Sức Tập 1, Nhà xuất Bản Y Học, Hà Nội, tr. 145-154