So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

Luận án tiến sĩ y học So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8. Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh9,10.. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều thấy rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612.

Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn là vấn đề thời sự, còn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng không mong muốn. Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùngketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần – tâm lý13,17.
Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng thận… Gây mê kiểm soát theo nồng độ đích TCI với propofol (Target Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm soát nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN. Có hai cách kiểm soát nồng độ2 đích gồm kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration – Cp) và kiểm soát nồng độ đích tại não (effect site concentration – Ce). Sự khác biệt chính của hai cách kiểm soát nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh và tốc độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến huyết động của BN. Mô hình Marsh và Schnider là hai mô hình dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mô hình Schnider có nhiều ưu điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh.
Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi khởi mê ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% – 30% so với huyết áp nền. Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết hợp một liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có kết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCICe theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
2. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
3. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức…………………… 3
1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức………….. 3
1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi. ………………… 12
1.2. Các thuốc dùng trong gây mê …………………………………………………….. 15
1.2.1. Propofol…………………………………………………………………………….. 15
1.2.2. Etomidat ……………………………………………………………………………. 17
1.2.3. Ketamin…………………………………………………………………………….. 20
1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích ……………………………… 22
1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật……………………………………………… 22
1.3.2. Khái niệm………………………………………………………………………….. 23
1.3.3. Mô hình dược động học ………………………………………………………. 23
1.3.4. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng
độ đích……………………………………………………………………………… 27
1.3.5. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi …………………… 28
1.4. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân…………………….. 30
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước …………………………………………… 32
1.5.1. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol .. 32
1.5.2. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với
ketamin …………………………………………………………………………….. 34
1.5.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng
độ đích với Etomidat ở người cao tuổi …………………………………. 36
1.5.4. Những tồn tại của các nghiên cứu…………………………………………. 36
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu……………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ……………………… 38
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu……………………………………….. 382.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 39
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu………………………………………………………….. 40
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu …………………………………………………………. 44
2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu……………… 47
2.2.6. Thời điểm thu thập số liệu …………………………………………………… 51
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 52
2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………… 53
2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài ……………………………………………………… 53
Chƣơng 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 54
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu………………………………………………….. 54
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ……. 54
3.1.2. Đặc điểm về phân bố giới tính……………………………………………… 55
3.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ…………………………………………. 55
3.1.4. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo …………………………… 56
3.1.5. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật ……………………………………… 56
3.2. Hiệu quả gây mê……………………………………………………………………….. 57
3.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời
gian khởi mê……………………………………………………………………… 57
3.2.2. Điều kiện đặt nội khí quản…………………………………………………… 58
3.2.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm…………………………………. 58
3.2.4. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê. ……………….. 60
3.2.5. Liều lượng etomidat khởi mê……………………………………………….. 61
3.3. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê…….. 61
3.3.1. Tác động trên nhịp tim………………………………………………………… 61
3.3.2. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê ………………………… 64
3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn………. 74
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 77
4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………… 77
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ……. 774.1.2. Giới tính ……………………………………………………………………………. 78
4.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ…………………………………………. 79
4.1.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo…………………………………. 80
4.1.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật……………………………….. 81
4.2. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp……………………… 81
4.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ
đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê……………………….. 81
4.2.2. Điều kiện đặt ống nội khí quản…………………………………………….. 86
4.2.3. Giá trị của BIS tại các thời điểm…………………………………………… 89
4.2.4. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê ……………………………….. 93
4.3. Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu…. 96
4.3.1. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm ……………….. 97
4.3.2. Sự thay đổi huyết áp………………………………………………………….. 103
4.4. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn .. 113
4.4.1. Chất lượng hồi tỉnh …………………………………………………………… 113
4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn ……………………………………. 114
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 119
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người
80 tuổi ………………………………………………………………………………5
Bảng 1.2. Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật ……..10
Bảng 1.3. Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi …………………..14
Bảng 1.4. Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch ……………………..16
Bảng 2.1: Thang điểm OAA/S sửa đổi………………………………………………..48
Bảng 2.2. Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng …………………………..49
Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete …………………………………………………………..50
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể………54
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo ………………………….56
Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật ………………………………………….56
Bảng 3.4. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời
gian khởi mê …………………………………………………………………….57
Bảng 3.5. Điều kiện đặt nội khí quản………………………………………………….58
Bảng 3.6. Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ……59
Bảng 3.7. Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê ……………………………..60
Bảng 3.8. Liều lượng etomidat khởi mê …………………………………………….61
Bảng 3.9. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm
T2…………………………………………………………………………………….62
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê …………………….63
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm …………………………………..63
Bảng 3.12. Lượng atropin trung bình được sử dụng……………………………….64
Bảng 3.13. Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê …64
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống
NKQ………………………………………………………………………………..66
Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí
quản 1 phút của ba nhóm……………………………………………………67
Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg)…67
Bảng 3.17. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) ….68Bảng 3.18. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt
nội khí quản của ba nhóm…………………………………………………..70
Bảng 3.19. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm ……………………….70
Bảng 3.20. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội
khí quản 1 phút của ba nhóm………………………………………………71
Bảng 3.21. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội
khí quản 5 phút của ba nhóm………………………………………………71
Bảng 3.22. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra
phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút)………………………………………74
Bảng 3.23. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê
của ba nhóm (mg) ……………………………………………………………..74
Bảng 3.24. Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút)…….75
Bảng 3.25. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các
thời điểm đánh giá của ba nhóm………………………………………….76
Bảng 3.26. Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm………………….76DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới …………………………….6
Biểu đồ 1.2: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi ……………………………..9
Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích
tại não ……………………………………………………………………………27
Biểu đồ 1.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi
tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mô hình
Schnider ………………………………………………………………………..30
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính …………………………………………………………55
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ………………………………………55
Biểu đồ 3.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm………………………………58
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm…………..61
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3 ……………..62
Biểu đồ 3.6. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi
mê của ba nhóm ………………………………………………………………65
Biểu đồ 3.7. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây
mê của ba nhóm ………………………………………………………………69
Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh
cao huyết áp kèm theo của ba nhóm…………………………………..72
Biểu đồ 3.9. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có bệnh
cao huyết áp kèm theo của ba nhóm…………………………………..7

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hữu Tú. So sánh hiệu quả khởi mê và ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp giữa propofol TCI-Cp và propofol TCI-Ce cùng kết hợp với ketamin ở người cao tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt, tập 483, tháng 10 năm 2019, p: 25 – 31.
2. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hữu Tú. So sánh hiệu quả khởi mê và tác động trên nhịp tim, huyết áp giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở người cao tuổi. Tạp chí nghiên cứu Y học Trường Đại học Y Hà Nội, số 132, tập 8, năm 2020, p:131 – 140.
3. Nguyễn Thị Thanh Huyền, Nguyễn Hữu Tú. So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và ảnh hưởng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi. Tạp chí Y
 Việt Nam, tập 519, số 1 tháng 10 năm 2022, p: 199 – 204.