Tác nhân vi sinh và cơ địa dị ứng trên bệnh nhi nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng

Luận án tiến sĩ y học Tác nhân vi sinh và cơ địa dị ứng trên bệnh nhi nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng.Hen là bệnh lý hô hấp mạn tính, ảnh hưởng ngày càng nhiều đến dân số toàn cầu thuộc mọi lứa tuổi, giới tính, dân tộc và quốc gia. Năm 2019, thế giới có 22,6 triệu trẻ em 1-19 tuổi mắc hen và 12,9 ngàn bệnh nhi hen tử vong, gây ra 5,1 triệu năm sống tàn tật được hiệu chỉnh.1 Bên cạnh những tổn thất trực tiếp liên quan chi phí chăm sóc y tế, hen trẻ em còn gây ra những gánh nặng kinh tế – xã hội gián tiếp liên quan mất ngày học (của trẻ), mất ngày làm (của thân nhân và người chăm sóc trẻ), cũng như những tổn thất vô hình (giảm chất lượng cuộc sống, giảm năng lực hoạt động thể lực, ảnh hưởng tâm lý xã hội).

Cơn hen cấp là nguyên nhân hàng đầu chi phối gánh nặng bệnh tật của hen liên quan tỷ lệ nhập Cấp cứu, nhập viện, nhập khoa Hồi sức tích cực và tử vong.3,4
Có nhiều yếu tố khởi phát cơn hen cấp, thậm chí là cơn hen cấp nặng, bao gồm tiếp xúc dị nguyên, gắng sức, nhiễm trùng hô hấp (NTHH), không khí ô nhiễm, hút thuốc lá thụ động.4-6 NTHH có thể do vi khuẩn, virus (siêu vi), hoặc nấm.7 Trong đó, nhiễm siêu vi hô hấp (NSVHH) là một yếu tố khởi phát cơn hen quan trọng, chiếm tỷ lệ khoảng 50-90% các đợt hen cấp ở trẻ em tại các quốc gia thuộc các vùng khí hậu khác nhau.8-16 Trong số các siêu vi hô hấp phổ biến thì rhinovirus (RV) là tác nhân ưu thế nhất.9-16 Bên cạnh siêu vi hô hấp, vi khuẩn không điển hình (VKKĐH) cũng được chứng minh vai trò trong cơn hen cấp ở trẻ em.13,17-22 Trong khi đó, vai trò của vi khuẩn điển hình đối với cơn hen cấp ở trẻ em thì chưa có bằng chứng rõ ràng.23
Hen trẻ em chủ yếu là hen dị ứng thông qua đáp ứng miễn dịch liên quan lympho T giúp đỡ loại 2 (Type 2 T helper cell – Th2) và kháng thể Immunoglobulin E (IgE).24-26 Tỷ lệ bệnh nhi hen dị ứng khoảng 49-91% và mạt nhà là dị nguyên không khí (DNKK) trong nhà phổ biến nhất.25,27-31 Mẫn cảm dị ứng với DNKK trong nhà có liên quan với hen nặng và cơn hen cấp nặng.4,32,33 Ngoài ra, đã có nhiều bằng chứng khoa học cho thấy NSVHH tăng nguy cơ vào cơn hen cấp nặng ở bệnh nhi hen dị ứng. Đây là hậu quả của tương tác giữa đáp ứng chống nhiễm trùng và đáp ứng dị ứng, gây bùng phát phản ứng viêm quá mức.23,34,35 Thậm chí, NSVHH có thể tăng nguy cơ thất bại điều trị cơn hen cấp.102
Việc hiểu được vai trò của NTHH trong cơn hen cấp ở trẻ em, đặc biệt là NSVHH ở bệnh nhi hen dị ứng, giúp xây dựng chiến lược phòng ngừa, điều trị, tiên lượng và theo dõi tối ưu, góp phần nâng cao chất lượng quản lý hen trẻ em.12 Tuy nhiên, vai trò của NSVHH cũng như tương tác giữa NSVHH và dị ứng trong cơn hen cấp ở trẻ em còn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu.20,10,15,16,36-40
Tại Việt Nam, một quốc gia thuộc vùng khí hậu nhiệt đới, cho đến hiện tại có rất ít nghiên cứu khoa học về tình trạng NTHH ở bệnh nhi hen, mặc dù có nhiều nghiên cứu về tình trạng mẫn cảm dị ứng với DNKK. Tỷ lệ bệnh nhi hen dị ứng được chẩn đoán bằng thử nghiệm lẩy da (skin prick test – SPT) khoảng 60-87%.27,30,31 Chỉ nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy và cộng sự (2018) khảo sát về vai trò của NSVHH trên bệnh nhi hen dị ứng ở miền Bắc Việt Nam.40 Nhóm tác giả đã ghi nhận nhóm nhiễm RV có tỷ lệ cơn hen cấp nặng và nồng độ interleukin (IL) liên quan dị ứng (IL-5 và IL-13) cao hơn so với nhóm không nhiễm RV.40 Nghiên cứu này chỉ khảo sát nhiễm RV, một tác nhân siêu vi hô hấp thường gặp nhất ở bệnh nhân hen.
Thêm nữa, bệnh nhi hen dị ứng trong nghiên cứu này được xác định bằng định lượng nồng độ IL-5 và IL-13 trong máu.
Từ thực tiễn trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là ở miền Nam Việt Nam với đặc điểm khí hậu khác biệt so với miền Bắc thì NSVHH có làm tăng nguy cơ mắc cơn hen cấp nặng ở bệnh nhi hen dị ứng hay không? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu để khảo sát tác nhân vi sinh (gồm siêu vi hô hấp phổ biến và VKKĐH) cũng như cơ địa dị ứng ở bệnh nhi nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng. Từ đó, chúng tôi phân tích tìm mối liên quan giữa NSVHH và cơn hen nặng ở nhóm bệnh nhi hen dị ứng. Nghiên cứu có các mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm siêu vi hô hấp, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn không điển hình ở bệnh nhi nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng và yếu tố liên quan.
2. Xác định tỷ lệ hen dị ứng ở bệnh nhi nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng và yếu tố liên quan.
3. Xác định mối liên quan giữa nhiễm siêu vi hô hấp và đặc điểm cơn hen cấp ở bệnh nhi hen dị ứng

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………………….i
Lời cam đoan…………………………………………………………………………………………………ii
Mục lục………………………………………………………………………………………………………. iii
Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………………………………….v
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt …………………………………………………….. viii
Danh mục các bảng ………………………………………………………………………………………..x
Danh mục các hình/sơ đồ/biểu đồ…………………………………………………………………..xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………………3
1.1 Hen trẻ em và gánh nặng bệnh tật …………………………………………………………….3
1.2 Sinh bệnh học hen trẻ em ………………………………………………………………………..4
1.3 Chẩn đoán……………………………………………………………………………………………..8
1.4 Phân độ nặng cơn hen cấp ……………………………………………………………………..10
1.5 Yếu tố nguy cơ liên quan cơn hen cấp ở trẻ em ………………………………………..13
1.6 Cơ địa dị ứng ở bệnh nhi hen …………………………………………………………………15
1.7 Nhiễm trùng hô hấp ở bệnh nhi hen dị ứng………………………………………………18
1.8 Mối liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp, dị ứng và cơn hen cấp………………….28
1.9 Lược qua các nghiên cứu khoa học trước đây…………………………………………..30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………….32
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………………32
2.2 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………32
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………..32
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………32iv
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………………34
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………………….36
2.7 Quy trình nghiên cứu…………………………………………………………………………….43
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu……………………………………………………………….46
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………..47
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………..48
3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu…………………………………………………………….49
3.2 Nhiễm siêu vi hô hấp, nhiễm vi khuẩn không điển hình kèm theo ở bệnh nhi
nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng và yếu tố liên quan ……………………………….51
3.3 Hen dị ứng và yếu tố liên quan……………………………………………………………….57
3.4 Mối liên quan giữa nhiễm siêu vi hô hấp và đặc điểm cơn hen cấp ở bệnh nhi
hen dị ứng……………………………………………………………………………………………………64
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………66
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ………………………………………………………………….66
4.2 Nhiễm siêu vi hô hấp, vi khuẩn không điển hình kèm trong cơn hen cấp …….76
4.3 Hen dị ứng …………………………………………………………………………………………..85
4.4 Mối liên quan giữa nhiễm siêu vi hô hấp và đặc điểm cơn hen cấp ở bệnh nhi
hen dị ứng……………………………………………………………………………………………………93
4.5 Ưu điểm và khuyết điểm của công trình nghiên cứu …………………………………95
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………. 97
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………… 99
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Phân độ cơn hen cấp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới
5 tuổi của Bộ Y tế Việt Nam – 2016. …………………………………………………11
Bảng 1.2. Phân độ cơn hen cấp theo GINA – 2010……………………………………………11
Bảng 1.3. Phân độ cơn hen cấp theo Đồng thuận quốc tế về hen trẻ em – 2012…….13
Bảng 1.4. Tỷ lệ nhiễm siêu vi hô hấp trong cơn hen cấp……………………………………21
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của trẻ nhập viện vì cơn hen cấp trung bình – nặng trong
mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………………49
Bảng 3.2. Đặc điểm cơn hen cấp của trẻ nhập viện vì cơn hen cấp trung bình – nặng
trong mẫu nghiên cứu. …………………………………………………………………….50
Bảng 3.3. Đặc điểm cơn hen cấp giữa 2 nhóm bệnh nhi <6 tuổi và ≥6 tuổi trong mẫu
nghiên cứu……………………………………………………………………………………..51
Bảng 3.4. Sự phân bố tác nhân vi sinh nhiễm kèm trong cơn hen cấp trung bình -nặng
trong mẫu nghiên cứu. …………………………………………………………………….52
Bảng 3.5. Đặc điểm cơn hen cấp của nhóm có và không nhiễm siêu vi hô hấp…….53
Bảng 3.6. Đặc điểm cơn hen cấp của nhóm có và không nhiễm rhinovirus………….54
Bảng 3.7. Yếu tố liên quan nhiễm siêu vi hô hấp kèm trong cơn hen cấp…………….54
Bảng 3.8. Yếu tố liên quan nhiễm rhinovirus kèm trong cơn hen cấp………………….55
Bảng 3.9. Yếu tố liên quan nhiễm siêu vi hô hấp trong cơn hen cấp……………………55
Bảng 3.10. Yếu tố liên quan nhiễm rhinovirus trong cơn hen cấp. ……………………..56
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố liên quan nhiễm rhinovirus trong
cơn hen cấp. …………………………………………………………………………………..57
Bảng 3.12. Đặc điểm dịch tễ và đặc điểm cơn hen của 2 nhóm có và không thực hiện
SPT……………………………………………………………………………………………….57
Bảng 3.13. Các biểu hiện của cơ địa dị ứng……………………………………………………..59
Bảng 3.14. Kết quả thử nghiệm lẩy da với dị nguyên không khí. ……………………….60
Bảng 3.15. Tình trạng mẫn cảm dị ứng dị nguyên không khí theo nhóm tuổi. ……..61xi
Bảng 3.16. Yếu tố liên quan hen dị ứng…………………………………………………………..61
Bảng 3.17. Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố liên quan hen dị ứng…………..62
Bảng 3.18. Đặc điểm cơn hen cấp giữa 2 nhóm hen dị ứng và không dị ứng. ………63
Bảng 3.19. Đặc điểm cơn hen cấp giữa 2 nhóm có và không mẫn cảm mạt nhà . …63
Bảng 3.20. Yếu tố liên quan cơn hen nặng ở bệnh nhi hen dị ứng. ……………………..64
Bảng 3.21. Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố liên quan cơn hen nặng ở bệnh
nhi hen dị ứng. ……………………………………………………………………………..65
Bảng 3.22. Đặc điểm cơn hen cấp giữa 2 nhóm có và không NSVHH trên bệnh nhi
hen dị ứng. …………………………………………………………………………………..65
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhi vào cơn hen cấp trong các nghiên cứu……67
Bảng 4.2. Nhiễm siêu vi hô hấp và vi khuẩn không điển hình kèm trong cơn hen cấp
ở trẻ em trong các nghiên cứu. ……………………………………………………….77
Bảng 4.3. Nhiễm siêu vi hô hấp kèm trong cơn hen cấp của các nghiên cứu………..81
Bảng 4.4. Nhiễm vi khuẩn không điển hình kèm trong cơn hen cấp của các nghiên
cứu trên thế giới……………………………………………………………………………84
Bảng 4.5. Mẫn cảm nguyên không khí ở bệnh nhi hen của các nghiên cứu………….88xii
DANH MỤC CÁC HÌNH/SƠ ĐỒ/BIỂU ĐỒ
Tên hình/sơ đồ/biểu đồ Trang
Hình 1.1. Gánh nặng bệnh tật của hen trẻ em trên thế giới. …………………………………3
Hình 1.2. Đặc điểm bệnh học của hen. ……………………………………………………………..5
Hình 1.3. Pha mẫn cảm trong viêm dị ứng. ……………………………………………………….7
Hình 1.4. Pha viêm mạn tính trong hen dị ứng. ………………………………………………….7
Hình 1.6. Sinh bệnh học nền tảng của cơn hen cấp do siêu vi…………………………….23
Hình 1.7. Nhiễm siêu vi hô hấp, dị ứng và cơn hen cấp. ……………………………………24
Hình 1.8. Sự tăng biểu hiện FcεRI trên tế bào tua gai ức chế đáp ứng kháng siêu vi
ở bệnh nhân hen dị ứng………………………………………………………………….25
Hình 2.1. Que tăm bông được dùng lấy phết tỵ hầu (đầu tăm bông mảnh) và lấy phết
họng (đầu tăm bông dày). ………………………………………………………………39
Hình 2.2. Máy sử dụng để thực hiện MPL-rPCR. CFX C1000 touch (trái) và
Kingfisher Duo Prime (phải). …………………………………………………………39
Hình 2.3. Bệnh nhi thực hiện SPT tại Đơn vị Dị ứng – bệnh viện Nhi Đồng 1……..42
Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện MPL-rPCR mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu. ……40
Sơ đồ 2.2. Quy trình nghiên cứu. ……………………………………………………………………45
Biểu đồ 1.1. Tần suất nhiễm siêu vi hô hấp trong viêm tiểu phế quản và hen. ……..18
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ phần trăm nhiễm siêu vi hô hấp theo nhóm tuổi. ………..5