Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Luận án tiến sĩ y học Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Humam Papillomavirus (HPV) là một loại vi rút gây u nhú ở con người. HPV bao gồm khoảng 200 tuýp khác nhau, nhưng không phải tất cả đều gây ra triệu chứng lâm sàng và bệnh liên quan đến HPV. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có khoảng 40 tuýp HPV lây nhiễm qua đường tình dục, trong đó có 14 tuýp HPV nguy cơ cao có khả năng gây ra các loại ung thư như cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, hậu môn ở nữ giới và ung thư dương vật, hậu môn, hầu họng ở nam giới.1 Có hai nhóm HPV được phân loại dựa trên khả năng gây ung thư, đó là nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp. Nhóm nguy cơ cao HPV là nguyên nhân chính gây ra ung thư cổ tử cung (UTCTC). UTCTC là loại ung thư đứng thứ hai trong số các loại ung thư phổ biến của phụ nữ trên toàn thế giới, và đứng thứ ba sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng.

Theo kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ chiếm khoảng 10%, trong đó HPV là nguyên nhân chính gây hơn 99% trường hợp ung thư cổ tử cung. Hơn 90% các trường hợp UTCTC có sự hiện diện của nhóm HPV có nguy cơ cao và trên 70% số người bị UTCTC nhiễm tuýp HPV16 và HPV18.4-6 Hàng năm trên thế giới, có khoảng trên 500.000 phụ nữ được chẩn đoán là UTCTC và hơn 250.000 người chết do UTCTC, trong đó phần lớn số các ca tử vong xảy ra ở Châu Á.5,7-8 Các nghiên cứu trên cũng cho thấy từ khi nhiễm HPV tới khi UTCTC diễn biến kéo dài khoảng 10 năm và giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài khoảng 5-6 năm. Điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn và bảo tồn được chức năng sinh sản.9-12 Chẩn đoán HPV bằng PCR là phương pháp tin cậy để phát hiện nhiễm HPV và các tuýp nguy cơ cao có thể gây ra UTCTC. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy nhiễm2 trùng dai dẳng với HPV nguy cơ cao (HPV16 và HPV18) có thể dẫn đến tăng sản không điển hình và UTCTC.13-16
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở mức cao và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2010, cả nước có 5.664 trường hợp mắc mới và trên 2000 trường hợp tử vong do UTCTC, tỷ lệ mắc mới là 13,6/100000.8,17 UTCTC chủ yếu là do nhiễm HPV 16 và 18. Tế bào UTCTC do HPV sinh ra chủ yếu qua gen trung gian E6, E7 và L1. Ngoài ra, protein E1 thúc đẩy sự nhân lên của bộ gen vi rút và protein E2 có tương quan nghịch với biểu hiện gen sinh ung thư. Sự tích hợp và đột biến của E1 và E2 có thể thúc đẩy sự biểu hiện của các gen vi rút E6 và E7. Theo Nguyễn Thị Phương Mai nghiên cứu 188 bệnh nhân ung thư CTC thì tỷ lệ nhiễm HPV là 89,4%. Nhiễm HPV16 tỷ lệ cao nhất là 43,5%, tiếp đó là HPV 18 là 16,2%. Có 94% các trường hợp nhiễm HVP16 thuộc lineage European.3,7,17-27
Hiện nay, vẫn còn ít nghiên cứu tại Việt Nam về sự biến đổi của biến thể của HPV 16 và 18 ở những bệnh nhân UTCTC. Để làm rõ hơn nữa mối liên quan giữa biến thể gen của HPV 16 và 18 cùng với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư cổ tử cung, cũng như cung cấp thêm các dữ liệu về phân nhóm và dưới nhóm của HPV16 và 18, E6, E7 và L1 ở tế bào UTCTC.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Xác định các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Khái niệm về HPV………………………………………………………………………. 3
1.1.1. HPV là gì?………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Đặc điểm cấu trúc HPV………………………………………………………………. 3
1.1.3. Chức năng các gen HPV …………………………………………………………….. 5
1.1.4. Dịch tễ học nhiễm HPV………………………………………………………………. 9
1.1.5. HPV và cơ chế bệnh sinh gây ung thư cổ tử cung ……………………… 10
1.1.6. Chẩn đoán nhiễm HPV……………………………………………………………… 11
1.2. Tỷ lệ nhiễm HPV ………………………………………………………………………. 13
1.2.1. Trên thế giới……………………………………………………………………………… 13
1.2.2. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………………. 13
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung ……………………. 14
1.3.1. Những biểu hiện tổn thương ở cổ tử cung …………………………………. 14
1.3.2. Tổn thương lành tính ………………………………………………………………… 14
1.3.3. Các khối u lành tính cổ tử cung…………………………………………………. 15
1.3.4. Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung………………………………………….. 15
1.3.5. Ung thư cổ tử cung……………………………………………………………………. 16
1.3.6. Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ……………………………………………………. 18
1.3.7. Chẩn đoán tiền ung thư và ung thư cổ tử cung…………………………… 19
1.3.8. Các yếu liên quan tới ung thư cổ tử cung…………………………………… 24
1.4. Các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung ………………… 26
1.4.1. Các tuýp huyết thanh và phân loại HPV ……………………………………. 261.4.2. Các biến thể trong ung thư cổ tử cung……………………………………….. 29
1.4.3. Mối quan hệ giữa các biến thể HPV và sinh bệnh ung thư cổ tử cung .. 31
1.4.4. Phân loại biến thể HPV: theo dòng dõi và dòng dõi con ……………. 33
1.4.5. Nhóm alpha-PV ở người với các dòng biến thể …………………………. 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………….. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 37
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………… 38
2.2.3. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu …………………………….. 38
2.2.4. Qui trình nghiên cứu …………………………………………………………… 39
2.2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu …………………………………………………… 40
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu và một số kỹ thuật sử dụng trong
nghiên cứu …………………………………………………………………………. 45
2.2.7. Tiêu chí chẩn đoán lâm sàng UTCTC …………………………………… 50
2.2.8. Tiêu chí chẩn đoán cận lâm sàng ung thư cổ tử cung ………………. 50
2.2.9. Nhận định kết quả tế bào học và mô bệnh học ……………………….. 51
2.2.10. Nhận định kết quả xét nghiệm HPV nguy cơ cao và genotype .. 52
2.2.11. Phương pháp xử lí số liệu ………………………………………………….. 53
2.2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ……………………….. 54
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 55
3.1. Đặc lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư cổ tử cung ………. 55
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………….. 55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng UTCTC………………………………………………………. 58
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân UTCTC ………………………… 60
3.2. Các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung ………………… 61
3.2.1. Genotype của HPV …………………………………………………………………… 61
3.2.2. Mối liên quan giữa các genotype của HPV và các yếu tố nguy cơ…. 66
3.2.3. Đặc điểm gen E6, E7 và L1 của HPV16 và HPV18 ở bệnh nhân UTCTC … 68Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 84
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ………………………………….. 84
4.1.1. Tuổi………………………………………………………………………………………….. 84
4.1.2. Địa dư ………………………………………………………………………………………. 85
4.1.3. Học vấn…………………………………………………………………………………….. 86
4.1.4. Tiền sử sản phụ khoa ………………………………………………………………… 86
4.1.5. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu………………………………….. 87
4.1.6. Phân bố giai đoạn UTCTC………………………………………………………… 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ………….. 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……………………………. 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu …………………….. 91
4.3. Xác định các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung …… 94
4.3.1. Các tuýp và phân bố các tuýp HPV của đối tượng nghiên cứu …… 94
4.3.2. Mối liên quan giữa các genotype của HPV và các yếu tố nguy cơ…. 97
4.3.3. Đặc điểm gen E6, E7 và L1 của HPV 16 và HPV 18…………………. 98
4.4. Những hạn chế của đề tài nghiên cứu ………………………………………… 108
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 110
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………… 111
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………… 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN …………………………………………………………………… 113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương tế bào cổ tử cung ………………………………. 19
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung ………………………………. 23
Bảng 2.1 Địa điểm thực hiện và xét nghiệm…………………………….39
Bảng 2.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ………………………………………….. 40
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………. 55
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu ……. 56
Bảng 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu …………………………… 57
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn UTCTC ………………………… 57
Bảng 3.5. Liên quan tuổi ĐTNC theo giai đoạn UTCTC …………………….. 58
Bảng 3.6. Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân UTCTC ……………. 58
Bảng 3.7. Một số đặc điểm cổ tử cung của bệnh nhân UTCTC ……………. 59
Bảng 3.8. Một số đặc điểm tế bào học của bệnh nhân UTCTC ……………. 60
Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân UTCTC ………………….. 61
Bảng 3.10. Tỷ lệ nhiễm genotype HPV chung ở bệnh nhân UTCTC ……… 61
Bảng 3.11. Phân nhóm nhiễm genotype HPV ở bệnh nhân UTCTC ………. 62
Bảng 3.12. Kết quả phân bố genotype của HPV ở bệnh nhân UTCTC …… 62
Bảng 3.13. Phân bố các genotype ở bệnh nhân UTCTC đơn nhiễm HPV ….. 63
Bảng 3.14. Phân bố các genotype ở bệnh nhân UTCTC đồng nhiễm HPV … 64
Bảng 3.15. Liên quan giữa genotype HPV với độ tuổi của bệnh nhân ……. 66
Bảng 3.16. Liên quan giữa genotype HPV với các giai đoạn UTCTC ……. 67
Bảng 3.17. Liên quan giữa genotype HPV với tình trạng lâm sàng CTC … 67
Bảng 3.18. Kết quả phân tích trình tự gen E6, E7 và L1 của HPV 16, 18 ở
bệnh nhân UTCTC ………………………………………………………….. 68
Bảng 3.19. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A1 -E6,
A1-E7, và A1 – L1 …………………………………………………………… 69
Bảng 3.20. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A2-E6,
A2-E7 và A2-L1 ……………………………………………………………… 70
Bảng 3.21. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A3-E6,
A3-E7 và A3-L1 ……………………………………………………………… 71Bảng 3.22. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A4-E6,
A4-E7, và A4-L1 …………………………………………………………….. 72
Bảng 3.23. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 D1-E6,
D1-E7 và D1-L1 ……………………………………………………………… 73
Bảng 3.24. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 D3-E6,
D3-E7, và D3-L1 …………………………………………………………….. 74
Bảng 3.25. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV18 A1-E6,
A1-E7, A1-L1 …………………………………………………………………. 75
Bảng 3.26. Dạng đột biến gen E6, E7 và L1 của HPV16, và HPV18 ……… 77
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sublineage của HPV16 và HPV18 với dạng
đồng nhiễm …………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các sublineage của HPV16 và HPV18 với
các giai đoạn bệnh UTCTC ………………………………………………. 81
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các sublineage của HPV16 và HPV18 với
với tình trạng tổn thương ở cổ tử cung ……………………………….. 82
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa sublineage của HPV16 và HPV18 với
đặc điểm mô bệnh học ……………………………………………………… 83
Bảng 4.1. Tỷ lệ phân bố tuýp HPV16, 18 của các nghiên cứu khác ……… 96
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ phân bố các sublineage, tổng số đột biến gen E6, E7, L1
và tỷ lệ đột biến T350G của HPV16 giữa các nghiên cứu …………. 101
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ phân bố các sublineage, tổng số đột biến gen E6,
E7, L1 của HPV18 giữa các nghiên cứu …………………………… 104DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tình trạng tổn thương cổ tử cung khi khám bằng mỏ vịt ……….. 58
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm các genotype trong nhóm đơn nhiễm HPV ………… 63
Biểu đồ 3.3. Phân nhóm nhiễm HPV trong nhóm đồng nhiễm các genotype … 6