Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ
Luận án tiến sĩ y học Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ.Co giật nửa mặt (Hemifacial spasm- HFS) được định nghĩa là chuyển động tăng trương lực hoặc giật rung không đều, không tự chủ của các cơ chịu sự chi phối dây thần kinh VII một bên.1 Các cơn co thắt thường bắt đầu bởi ”cơn thắt (twitching)”của mí mắt dưới, sau đó là sự tham gia của các cơ quanh mắt, cơ mặt, cơ quanh miệng và cơ vùng cổ khác. Một nghiên cứu ở Oslo, Na Uy cũng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh là 9,8 trên 100.000.2 Trong một nghiên cứu khác ở Minnesota, Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh tương tự là 7,4 trên 100.000 người ở nam giới và 14,5 trên 100.000 ở nữ giới.3 Nguyên nhân của co giật nửa mặt nguyên phát là xung đột mạch máu- thần kinh VII. Các nguyên nhân thứ phát khác có thể: do dị dạng mạch, khối u, bệnh lý nhiễm trùng, dị dạng Chiari…
Mặc dù không gây đe dọa tính mạng, bệnh lý co giật nửa mặt gây ra những xấu hổ giao tiếp xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các sang chấn tâm thần đi kèm không phải là hiếm gặp. Trong hầu hết trường hợp, bệnh lý này và sự khó chịu mà nó gây ra cho người bệnh sẽ tiến triển nặng dần theo thời gian. Hiếm khi bệnh CGNM tự khỏi (dưới 10% các trường hợp).4 Nghiên cứu tại Singapore (2004) trên 203 bác sĩ gia đình tham gia xem video của người bệnh co giật nửa mặt. Chỉ có 9,4% (19/203) các bác sĩ chẩn đoán được bệnh lý co giật nửa mặt.5 Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán đúng bệnh lý là rất quan trọng.
Phẫu thuật giải ép thần kinh và phương pháp tiêm botulinum là hai phương pháp điều trị chủ yếu được sử dụng cho bệnh lý co giật nửa mặt hiện nay.6
Vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh được coi là phương pháp điều trị triệt căn hiện nay. Vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh làm giải phóng chèn ép lên dây thần kinh VII, nguyên nhân của hầu hết các trường hợp bệnh lý co giật nửa mặt. Kết quả sau phẫu thuật đạt thành công khoảng 80% trường hợp trở lên với tỷ lệ tái phát 10%.7 Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra sau vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên kinh nghiệm. Các biến chứng bao gồm bao gồm tụ máu hoặc phù tiểu não, thiếu máu thân não (mạch máu của thân não bị tắc), thiếu máu não (đột quỵ do thiếu máu cục bộ nguyên nhân rối loạn mạch máu cung cấp máu cho não), tụ máu dưới màng cứng. Tử vong hoặc tàn tật vĩnh viễn (mất thính giác) có thể xảy ra ở 2% người bệnh co giật nửa mặt.8
Vi phẫu giải ép mạch máu-thần kinh được phát triển và áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm trên thế giới những năm 80 và áp dụng tại Việt Nam cuối những năm 90 đầu năm 2000 ở hai trung tâm lớn thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội.9 Phẫu thuật ít xâm lấn đường mở sau xoang sigma cũng được thực hiện trong bệnh lý co giật nửa mặt. Phẫu thuật ít xâm lấn là phẫu thuật tận dụng đường mổ nhỏ nhất để đạt kết quả phẫu thuật mong muốn. Tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã thực hiện vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh có ứng dụng nội soi từ năm 2015. Vi phẫu thuật kết hợp nội soi ghi nhận ưu điểm hạn chế vén não, tổn thương thần kinh sọ, cung cấp góc nhìn rộng hơn, kiểm soát những góc mù của vi phẫu thuật và giúp cuộc phẫu thuật giảm các biến chứng, đạt kết quả tốt hơn. Một số kết quả ban đầu khả quan được công bố, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán bệnh lý co giật nửa mặt và chỉ định, biến chứng, thuận lợi và khó khăn khi áp dụng phương pháp này để điều trị bệnh.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh co giật nửa mặt được phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu- thần kinh cho người bệnh co giật nửa mặt.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Khái niệm 3
1.2. Các nghiên cứu bệnh lý co giật nửa mặt 3
1.2.1. Lịch sử thế giới 3
1.2.2. Việt Nam 4
1.3. Dịch tễ học của bệnh lí co giật nửa mặt 5
1.4. Sinh lý bệnh học co giật nửa mặt 5
1.5. Nguyên nhân gây co giật nửa mặt 6
1.6. Giải phẫu của dây thần kinh VII 7
1.6.1. Đại cương 7
1.6.2. Mối liên quan giữa mạch máu và thần kinh VII trong góc cầu
tiểu não 11
1.7. Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lí co giật nửa mặt 13
1.7.1. Chẩn đoán lâm sàng 13
1.7.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 15
1.7.3. Chẩn đoán phân biệt 21
1.8. Các phương pháp điều trị bệnh lý co giật nửa mặt 22
1.8.1. Điều trị nội khoa: 22
1.8.2. Liệu pháp sử dụng Botulinum 23
1.8.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh
trong bệnh lí co giật nửa mặt 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 42
2.3. Phương pháp thu thập số liệu 42
2.3.1. Thời gian nghiên cứu 42
2.3.2. Địa điểm nghiên cứu 42
2.3.3. Cách tiến hành thu thập số liệu 43
2.4. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 54
2.4.1. Kính vi phẫu 54
2.4.2. Dụng cụ vi phẫu thuật 54
2.4.3. Vật liệu giải ép 54
2.4.4. Hệ thống dàn nội soi Karl Storz 54
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 55
2.5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 55
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng: 55
2.5.3. Đặc điểm hình ảnh Cộng hưởng từ: 57
2.5.4. Kết quả phẫu thuật và đánh giá sau mổ: 58
2.6. Sai số và khống chế sai số 60
2.6.1. Sai số ngẫu nhiên 60
2.6.2. Sai số hệ thống 60
2.6.3. Sai số thông tin 61
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 61
2.8. Xử lý số liệu 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ 63
3.1.1. Tuổi, giới 63
3.1.2. Phân bố đặc điểm co giật nửa mặt: 65
3.1.3. Tiền sử điều trị bệnh 67
3.1.4. Hoàn cảnh khởi phát, thời gian diễn biến bệnh 68
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng 70
3.1.6. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ 81
3.2. Kết quả phẫu thuật 82
3.2.1. Đặc điểm trong mổ 82
3.2.2. Thời gian phẫu thuật 86
3.2.3. Các vật liệu sử dụng 87
3.2.4. Tai biến trong phẫu thuật 88
3.2.5. Kết quả điều trị 88
3.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ 92
3.2.7. Biến chứng sau phẫu thuật 98
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý co giật nửa mặt …. 99
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 99
4.1.2. Hiểu biết về bệnh lý co giật nửa mặt: 100
4.1.3. Tiền sử điều trị các phương pháp khác 101
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng 108
4.2. Kết quả vi phẫu thuật điều trị bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ… 116
4.2.1. Đặc điểm xung đột mạch máu- thần kinh trong phẫu thuật 116
4.2.2. Thời gian phẫu thuật, kiểu giải ép 120
4.2.3. Vật liệu sử dụng trong mổ và biến chứng trong mổ 122
4.2.4. Hiệu quả điều trị sau phẫu thuật 125
4.2.5. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị 129
4.2.6. Các biến chứng sau phẫu thuật và khó khăn khiến phẫu thuật
thất bại 131
KẾT LUẬN 142
KIẾN NGHỊ 144
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ co giật nửa mặt của Jankovic 15
Bảng 1.2. Kết quả điều trị bằng GBP với người bệnh co giật nửa mặt của tác giả Fabio Bandini 23
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo thể bệnh, vị trí co giật 65
Bảng 3.2. Lý do, nguồn thông tin lựa chọn phẫu thuật, và đã từng chẩn đoán bệnh khác 66
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị bệnh bằng các phương pháp khác 67
Bảng 3.4. Thời gian co giật nửa mặt trước mổ 68
Bảng 3.5. Liên quan nhóm hoàn cảnh khởi phát cơn co giật nửa mặt xuất hiện cơn co giật nửa mặt lúc ngủ 68
Bảng 3.6. Liên quan hoàn cảnh khởi phát và thời gian co giật nửa mặt
trước mổ của người bệnh 69
Bảng 3.7. Liên quan triệu chứng đi kèm và bên biểu hiện bệnh 70
Bảng 3.8. Liên quan nhóm cơ biểu hiện bệnh và thể bệnh co giật nửa mặt 70
Bảng 3.9. Điểm Jankovic, mức độ co giật nửa mặt và điểm chất lượng
cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ 71
Bảng 3.10. Liên quan điểm Jankovic trước mổ của người bệnh với các yếu
tố giới tính, thời gian diễn biến bệnh 73
Bảng 3.11. Liên quan điểm Jankovic trước mổ với các yếu tố thể bệnh, vị
trí bên giật, hoàn cảnh khởi phát, phương pháp điều trị trước
phẫu thuật 74
Bảng 3.12. Liên quan điểm mức độ co giật nửa mặt theo thang điểm HFS
trước mổ và các yếu tố giới tính và thời gian khởi phát 76
Bảng 3.13. Liên quan điểm mức độ co giật nửa mặt theo thang điểm HFS
trước mổ và các yếu tố thể bệnh, hoàn cảnh khởi phát, vị trí biểu hiện bệnh, các phương pháp điều trị trước mổ 77
Bảng 3.14. Liên quan điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ và các yếu tố giới tính, thời gian khởi phát 79
Bảng 3.15. Liên quan điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ và các yếu tố thể bệnh, hoàn cảnh khởi phát, vị trí biểu hiện bệnh, các phương pháp điều trị trước mổ 80
Bảng 3.16. Miêu tả xung đột trên cộng hưởng từ 81
Bảng 3.17. Vị trí chèn ép mạch máu- thần kinh VII trên cộng hưởng từ 82
Bảng 3.18. Nguyên nhân mạch máu chèn ép trong mổ 82
Bảng 3.19. Liên quan mạch máu căn nguyên và vị trí chèn ép thần kinh VII 83
Bảng 3.20. Liên quan mạch máu căn nguyên và mức độ chèn ép thần kinh VII .. 84
Bảng 3.21. Liên quan động mạch căn nguyên và kiểu chèn ép mạch máu- thần kinh quan sát trong phẫu thuật 85
Bảng 3.22. Thời gian phẫu thuật và thời gian giải ép 86
Bảng 3.23. Liên quan thời gian giải ép mạch máu- thần kinh và yếu tố mức độ chèn ép thần kinh, kiểu giải ép và loại xung đột mạch máu- thần kinh 87
Bảng 3.24. Vật liệu sử dụng trong phẫu thuật và sử dụng keo sinh học 87
Bảng 3.25. Tai biến trong phẫu thuật 88
Bảng 3.26. Điểm Jankovic trước mổ và ngay sau mổ 88
Bảng 3.27. Thang điểm HFS theo mức độ co giật nửa mặt và chất lượng cuộc sống trước mổ và ngay sau mổ 89
Bảng 3.28. Kết quả phẫu thuật theo Jankovic sau mổ theo thời gian 90
Bảng 3.29. Trung bình điểm chất lượng cuộc sống theo thời gian 91
Bảng 3.30. Phân tích đơn biến về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng 92
Bảng 3.31. Phân tích đa biến (mô hình chính thức) về ảnh hưởng của các
yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng 93
Bảng 3.32. Phân tích đơn biến về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 6 tháng 94
Bảng 3.33. Phân tích đa biến về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết
triệu chứng sau phẫu thuật 6 tháng 95
Bảng 3.34. Phân tích đơn biến các yếu tố với tỉ suất cải thiện chất lượng
cuộc sống sau phẫu thuật 1 tháng 96
Bảng 3.35. Phân tích đơn biến các yếu tố với tỉ suất cải thiện chất lượng
cuộc sống sau phẫu thuật 6 tháng 97
Bảng 3.36. Các biến chứng sau mổ 98
Bảng 3.37. Liệt mặt muộn và thời gian phục hồi biến chứng 98
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Liên quan góc cầu dây thần kinh VII 10
Hình 1.2. Mở lỗ ống tai trong phải bộc lộ thần kinh VII, VIII 11
Hình 1.3. ĐM TNTD nhìn từ trên xuống 12
Hình 1.4. Góc nhìn toàn cảnh vùng góc cầu trái qua nội soi 13
Hình 1.5. Dấu hiệu Babinski-2 14
Hình 1.6. Giải phẫu vùng đi ra của rễ thần kinh VII 17
Hình 1.7. MRI các phân đoạn thần kinh VII 18
Hình 1.8. Xung đột mạch máu – thần kinh ĐM TNTD bên phải 18
Hình 1.9. Xung đột mạch máu- thần kinh với nhiều mạch tham gia 19
Hình 1.10. Hình ảnh thần kinh VII bị đẩy lệch trên CHT 20
Hình 1.11. Xung đột mạch máu- thần kinh VII 26
Hình 1.12. Hình bên trái: nội soi góc cầu bên bên. Hình bên phải: góc cầutrái với rất nhiều mạch căn nguyên chèn ép vùng RExZ dây
thần kinh VII với VA 32
Hình 1.13. Ảnh minh họa kĩ thuật giải ép mạch máu- thần kinh toàn bộ với hệ thống giữ ống nội soi có thể thao tác hai tay 33
Hình 1.14. Chiếu sáng “hình nón ngược” của kính vi phẫu. Chiếu sáng của ống nội soi 34
Hình 1.15. Sơ đồ liên quan nội soi và vi phẫu thuật thần kinh 34
Hình 1.16. Các kiểu chèn ép khác nhau của mạch máu 35
Hình 1.17. Phân loại mức độ xung đột mạch máu – thần kinh VII 36
Hình 2.1. Xác định xoang ngang và xoang sigma: 44
Hình 2.2. Mở màng cứng 45
Hình 2.7A. Đóng kín màng cứng bằng chỉ prolene 5.0 48
Hình 2.7B. Mảnh volet xương được đặt lại bằng 01 nẹp titanium 48
Hình 2.8A. Các lớp cân cơ được phục hồi theo lớp giải phẫu 48
Hình 2.8B. Các lớp cân cơ che phủ hoàn toàn vùng mở xương vật liệu 49
Hình 2.9. Cách xử trí rách xoang sigma trong phẫu thuật 50
Hình 4.1. Hình ảnh qua kính hiển vi và nội soi kết hợp để sử dụng tìm vị
trí xung đột mạch máu- thần kinh 106
Hình 4.2. Miếng Neuropad được sử dụng tại vị trí RExZ của thần kinh
VII và mạch máu căn nguyên 106
Hình 4.3. Chèn ép thần kinh VII do động mạch đốt sống là phẫu thuật khó đòi hỏi chuyển vị mạch máu ra phía ngoài 117
Hình 4.4. Kỹ thuật sử dụng clip dịch chuyển mạch máu căn nguyên trong giải ép mạch máu- thần kinh 121
Hình 4.5. Phim CHT của Người bệnh Trần Thị D: bên trái là hình ảnh
CHT khi Người bệnh khám lại sau 4 tháng; bên phải là hình
ảnh CHT sau điều trị phác đồ chống nấm 3 tháng 135
Hình 4.6. Kiểu vị trí xung đột bất thường 139
Hình 4.7. Kiểu xung đột xâm nhập 139
Nguồn: https://luanvanyhoc.com