ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TRÊN 2 THÁNG TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TRÊN 2 THÁNG TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1.Bệnh lý hô hấp là nguyên nhân thường gặp gây tử vong và di chứng ở trẻ em [169]. Tại Mỹ, tỷ suất mắc viêm phổi ở trẻ em là 20 đến 40 trường hợp trên 100 000 em, trong đó viêm phổi cộng đồng do phế cầu chiếm từ 20% đến 60% [87], [89]. Tràn dịch màng phổi (TDMP) chiếm tỷ lệ khoảng 40% trẻ em nhập viện vì viêm phổi do vi khuẩn [81], [84]. Mặc dù tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn giảm có thể do sự ra đời của vắc-xin phế cầu tổng hợp, tỷ lệ TDMP lại có chiều hướng gia tăng.
TDMP ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn, tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, rò phế quản màng phổi, tràn khí màng phổi và dày dính màng phổi, tăng tỷ lệ di chứng và tử vong [94], [167]. Có rất ít các đồng thuận về điều trị TDMP ở trẻ em do hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở người lớn [24], [127]. Không thể áp dụng các hướng dẫn điều trị ở người lớn cho trẻ em do có sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, tính chất DMP, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và tiên lượng [71], [127].

Nguyên nhân TDMP thường gặp nhiều nhất ở người lớn là suy tim sung huyết, sau đó là viêm phổi do vi khuẩn và bệnh ác tính, đây là các nguyên nhân thường gặp nhất của dịch tiết [94]. TDMP ở trẻ em thường gặp nhất là nhiễm trùng (chiếm tỷ lệ 50% đến 70%), suy tim sung huyết là nguyên nhân ít gặp hơn (5% đến 15%) và bệnh lý ác tính là nguyên nhân hiếm gặp [94]. Ở trẻ em, tiên lượng bệnh thường tốt do hiếm khi trẻ có bệnh nền. Điều này trái ngược với người lớn, viêm mủ màng phổi (VMMP) là nguyên nhân đáng kể gây di chứng với 40% bệnh nhân cần phẫu thuật do thất bại sau đặt dẫn lưu và tỷ lệ tử vong là 20% liên quan đến bệnh kèm theo như bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch, thời gian nằm viện kéo dài và nhiễm trùng bệnh viện [24].

Trong suốt một thập kỷ qua, tỷ suất TDMP cận viêm phổi ở trẻ em ngày càng gia tăng trên thế giới [56], [57], [88], [154]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Chung Cẩm Hạnh cho thấy viêm mủ màng phổi chiếm 42,7% tỷ lệ TDMP ở trẻ em, trong đó tác nhân thường gặp nhất là S. aureus [5]. Nghiên cứu của Châu Hoàng Minh năm 2008 cho thấy trong các bệnh lý màng phổi ở trẻ em, TDMP đơn nhân chiếm tỷ lệ 51,9%, viêm mủ màng phổi chiếm tỷ lệ 34,6% [9]. Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy DMP, cấy máu, cấy NTA dương tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6% trong đó tác nhân hay gặp là S. aureus và S. pneumoniae [7].
Việc xây dựng lưu đồ tiếp cận TDMP ở trẻ em là cần thiết để có hướng xử trí phù hợp. Với sự hiểu biết về mô học màng phổi, hóa sinh kết hợp với triệu chứng lâm sàng, có thể xác định chẩn đoán nguyên nhân khoảng 80% bệnh nhân. Trong 20% trường hợp vẫn còn không rõ nguyên nhân [92]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị TDMP ở trẻ em tùy thuộc mỗi loại nguyên nhân. Từ đó giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan và toàn diện hơn về TDMP ở trẻ em. Bên cạnh đó, hiện nay kỹ thuật PCR DNA hoặc RNA phát hiện tác nhân siêu vi, vi trùng hiện sẵn có trên thị trường, độ nhạy cao và kết quả chính xác [14], [15]. Trong những trường hợp chọc dò màng phổi, định danh tác nhân bằng PCR DMP giúp ích cho việc chẩn đoán, từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp. Ngoài việc xây dựng được lưu đồ chẩn đoán và xử trí thích hợp tùy loại bệnh cảnh TDMP, nghiên cứu này còn giúp định danh tác nhân vi sinh gây TDMP ở trẻ em.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019 như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019.
Mục tiêu cụ thể: Trên bệnh nhi tràn dịch màng phổi trên 2 tháng tuổi, chúng tôi có những mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định tỷ lệ từng loại nguyên nhân TDMP.
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng TDMP theo từng nguyên nhân.
3. Xác định tỷ lệ tác nhân vi sinh gây TDMP qua kết quả soi, cấy, PCR DMP ở trẻ em.
4. Xác định tỷ lệ các phương pháp điều trị và kết quả điều trị TDMP ở trẻ e2 nhân thường gặp nhất là S. aureus [5]. Nghiên cứu của Châu Hoàng Minh năm 2008 cho thấy trong các bệnh lý màng phổi ở trẻ em, TDMP đơn nhân chiếm tỷ lệ 51,9%, viêm mủ màng phổi chiếm tỷ lệ 34,6% [9]. Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy DMP, cấy máu, cấy NTA dương tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6% trong đó tác nhân hay gặp là S. aureus và S. pneumoniae [7].
Việc xây dựng lưu đồ tiếp cận TDMP ở trẻ em là cần thiết để có hướng xử trí phù hợp. Với sự hiểu biết về mô học màng phổi, hóa sinh kết hợp với triệu chứng lâm sàng, có thể xác định chẩn đoán nguyên nhân khoảng 80% bệnh nhân. Trong 20% trường hợp vẫn còn không rõ nguyên nhân [92]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị TDMP ở trẻ em tùy thuộc mỗi loại nguyên nhân. Từ đó giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan và toàn diện hơn về TDMP ở trẻ em. Bên cạnh đó, hiện nay kỹ thuật PCR DNA hoặc RNA phát hiện tác nhân siêu vi, vi trùng hiện sẵn có trên thị trường, độ nhạy cao và kết quả chính xác [14], [15]. Trong những trường hợp chọc dò màng phổi, định danh tác nhân bằng PCR DMP giúp ích cho việc chẩn đoán, từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp. Ngoài việc xây dựng được lưu đồ chẩn đoán và xử trí thích hợp tùy loại bệnh cảnh TDMP, nghiên cứu này còn giúp định danh tác nhân vi sinh gây TDMP ở trẻ em.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019 như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019.
Mục tiêu cụ thể: Trên bệnh nhi tràn dịch màng phổi trên 2 tháng tuổi, chúng tôi có những mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định tỷ lệ từng loại nguyên nhân TDMP.
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng TDMP theo từng nguyên nhân.
3. Xác định tỷ lệ tác nhân vi sinh gây TDMP qua kết quả soi, cấy, PCR DMP ở trẻ em.
4. Xác định tỷ lệ các phương pháp điều trị và kết quả điều trị TDMP ở trẻ e

MỤC LỤC
Phụ bìa
Mục lục
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………4
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI………………………………………………4
1.2. SINH LÝ BỆNH TDMP……………………………………………………………………….5
1.3. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA ………………………………………………………………………6
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG……………………………………………………………………..7
1.5. CẬN LÂM SÀNG ……………………………………………………………………………….7
Hình ảnh học ………………………………………………………………………………..7
Phân tích DMP ……………………………………………………………………………..9
Dịch thấm và dịch tiết ………………………………………………………………….10
Adenosine Deaminase (ADA) DMP ………………………………………………12
Vai trò của PCR trong chẩn đoán TDMP………………………………………..13
Sinh thiết màng phổi…………………………………………………………………….15
1.6. TIÊN LƯỢNG BỆNH ………………………………………………………………………..15
.
.1.7. THEO DÕI BỆNH……………………………………………………………………………..15
1.8. MỘT SỐ LOẠI TDMP HAY GẶP Ở TRẺ EM …………………………………….15
1.8.1. TDMP cận viêm phổi- VMMP:……………………………………………………..15
1.8.2. TDMP do lao ………………………………………………………………………………25
1.8.3. TDMP ác tính ……………………………………………………………………………..27
1.8.4. Tràn dịch dưỡng trấp ……………………………………………………………………29
1.8.5. TDMP ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải …………………………..30
1.8.6. Sơ đồ tiếp cận TDMP ………………………………………………………………….31
1.9. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN………………………………………………..34
Nghiên cứu nước ngoài: ……………………………………………………………….34
Nghiên cứu trong nước:………………………………………………………………..35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………37
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………37
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………..37
Dân số mục tiêu…………………………………………………………………………..37
Dân số chọn mẫu …………………………………………………………………………37
2.3. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU ………………………………………………………………37
Tiêu chuẩn nhận vào…………………………………………………………………….37
Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………….37
2.4. KỸ THUẬT CHỌN MẪU: Lấy trọn mẫu……………………………………………..37
2.5. THU THẬP SỐ LIỆU…………………………………………………………………………38
Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………………..38
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án mẫu…………………………………………..40
.
.2.6. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ………………………………………..40
Liệt kê các biến số ……………………………………………………………………….40
Tiêu chuẩn chẩn đoán…………………………………………………………………..51
2.7. CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT SAI LỆCH…………………………………………53
Kiểm soát sai lệch chọn lựa…………………………………………………………..53
2.7.2. Kiểm soát sai lệch thông tin ………………………………………………………….53
2.8. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU……………………………………………………..53
2.9. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..55
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU………………………………………………….56
Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………………56
Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………58
Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………………61
Một số đặc điểm TDMP khác………………………………………………………..69
3.2. NGUYÊN NHÂN TDMP……………………………………………………………………71
3.3. ĐẶC ĐIỂM VI SINH …………………………………………………………………………71
TDMP do nhiễm trùng …………………………………………………………………71
TDMP do lao ………………………………………………………………………………78
3.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ………………………………………………..80
TDMP do nhiễm trùng …………………………………………………………………80
TDMP do lao ………………………………………………………………………………87
TDMP ác tính ……………………………………………………………………………..87
3.5. CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ……………………………………………………..87
.
.Đặc điểm lâm sàng 7 ca TDMP do S. aureus tiết độc tố PVL……………87
Trường hợp lâm sàng TDMP do lao bội nhiễm vi khuẩn ………………….88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….91
4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU………………………………………………….91
Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………………91
Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………94
Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………………97
Hình ảnh học …………………………………………………………………………….100
Một số đặc điểm khác…………………………………………………………………106
4.2. TỶ LỆ CÁC NGUYÊN NHÂN TDMP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 109
4.3. ĐẶC ĐIỂM VI SINH ……………………………………………………………………….110
TDMP do nhiễm trùng ……………………………………………………………….110
TDMP do lao …………………………………………………………………………….113
4.4. ĐIỀU TRỊ TDMP DO NHIỄM TRÙNG……………………………………………..114
Hỗ trợ hô hấp…………………………………………………………………………….114
Phương pháp điều trị ………………………………………………………………….114
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………………….120
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….121
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………123
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ