Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm

Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm/ Nguyễn Duy Khánh

Nghiên cứu tiến cứu, lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) dưới hướng dẫn của siêu âm trên sáu mươi phụ nữ trải qua mổ lấy thai dưới gây mê được phân bổ ngẫu nhiên để được gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm (nhóm TAPB, n = 30) hoặc không được gây tê (nhóm chứng, n = 30). Chúng tôi đánh giá việc sử dụng morphin trong 72 giờ, điểm đau khi nghỉ ngơi và vận động, sự hài lòng sản phụ.
Kết quả đã giảm đáng kể điểm VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động sau khi mổ lấy thai trong nhóm TAPB so với nhóm đối chứng. Tổng mức tiêu thụ morphin là 15,27 ± 7,0 mg trong nhóm TAPB, đã giảm hơn 64% so với 42,03 ± 8,8 mg trong nhóm chứng. Gây tê TAP block dưới hướng dẫn của siêu âm cung cấp mức độ đau sau phẫu thuật thấp hơn, giảm tổng lượng thuốc Morphine giảm đau sau khi mổ lấy thai dưới gây mê.

Giảm đau sau mổ lấy thai thường sử dụng nhiều nhất morphine tủy sống vì đơn giản và có hiệu quả giảm đau tốt. Tuy nhiên không thể áp dụng phương pháp này đối với những bệnh nhân phải gây mê toàn thân để mổ lấy thai như: Rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rau, sa chi, tiền sản giật, sản giật… Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transverse Abdominis Plane Block) viết tắt là TAP block là kỹ thuật đưa một lượng thuốc tê tập trung vào mặt phẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng nơi mà các sợi thần kinh đốt sống đi qua [1; 2]. Đây là một phương pháp gây tê vùng kinh điển và từ khi có hướng dẫn của siêu âm thì ngày càng được áp dụng rộng rãi trong giảm đau sau mổ vùng bụng nói chung và mổ lấy thai nói riêng [3 – 5] tuy nhiên hiện tại Việt Nam rất ít nghiên cứu đề cập vấn đề này, đặc biệt giảm đau sau mổ lấy thai ở những bệnh nhân phải gây mê toàn thân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng dưới hướng dẫn của siêu âm.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: T
ỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. GIẢI PHẪU THÀNH BỤNG TRƯỚC BÊN …………………………………. 3
1.1.1. Các cơ thành bụng trước bên …………………………………………………. 3
1.1.2. Thần kinh chi phối thành bụng trước bên ………………………………… 4
1.2. SINH LÝ ĐAU ………………………………………………………………………….. 6
1.2.1. Định nghĩa đau …………………………………………………………………….. 6
1.2.2. Mục đích của cảm giác đau……………………………………………………. 6
1.2.3. Phân loại cảm giác đau, ………………………………………………………… 6
1.2.4. Ngưỡng đau…………………………………………………………………………. 8
1.2.5. Bộ phận nhận cảm giác đau …………………………………………………… 9
1.2.6. Đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thống thần kinh trung ương … 9
1.2.7. Trung tâm nhận thức cảm giác đau……………………………………….. 11
1.2.8. Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể ……………………………………. 12
1.3. THUỐC TÊ ……………………………………………………………………………… 13
1.3.1. Định nghĩa…………………………………………………………………………. 13
1.3.2. Phân loại……………………………………………………………………………. 13
1.3.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tê ……………………………………………….. 14
1.3.4. Tác dụng của thuốc tê …………………………………………………………. 15
1.3.5. Thuốc tê Ropivacain …………………………………………………………… 16
1.3.6. Phối hợp thuốc để gây tê……………………………………………………… 18
1.4. SIÊU ÂM ………………………………………………………………………………… 20
1.4.1. Bản chất của siêu âm…………………………………………………………… 20
1.4.2. Cơ sở vật lý của siêu âm ……………………………………………………… 20
1.4.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm………………………………………….. 20
1.4.4.
Tác động sinh học của siêu âm…………………………………………… 21
1.4.5. Siêu âm thành bụng trước bên ……………………………………………… 21
1.5. SƠ LƯỢC VỀ TAP BLOCK……………………………………………………… 22
1.5.1. Khái niệm………………………………………………………………………….. 22
1.5.2. Chỉ định…………………………………………………………………………….. 22
1.5.3. Chống chỉ định …………………………………………………………………… 23
1.5.4. Biến chứng ………………………………………………………………………… 23
1.5.5. Lịch sử nghiên cứu……………………………………………………………… 23
1.5.6. Kỹ Thuật TAP block …………………………………………………………… 24
CHƯƠNG 2: Đ
ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………………………………………. 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ……………………………………………… 27
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu……………………………………….. 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 27
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu…………………………………………….. 28
2.2.3. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 28
2.2.4. Chọn mẫu ………………………………………………………………………….. 28
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 29
2.2.6. Các bước tiến hành……………………………………………………………… 30
2.2.7. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu……… 36
2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………….. 40
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………. 40
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………… 41
CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 42
3.1. ĐẶC ĐIỂM BÊNH NHÂN NGHIÊN CỨU ………………………………… 42
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học và sản khoa……………………………………… 42
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật……………………………………….. 44
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê ……………………………………………. 46
3.2. CHỈ SỐ CỦA GÂY TÊ TAP BLOCK ………………………………………… 48
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ………………………………………… 50
3.3.1. Mức độ đau khi nghỉ ngơi ……………………………………………………. 50
3.3.2. Mức độ đau khi vận động ……………………………………………………. 52
3.3.3. Nhu cầu thuốc giảm đau ……………………………………………………… 54
3.3.4. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau…………… 57
3.4. ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN………………………………………………………….. 58
3.4.1. Thay đổi liên quan đến tuần hoàn …………………………………………. 58
3.4.2. Thay đổi liên quan đến hô hấp……………………………………………… 61
3.4.3. Các tác dụng không mong muốn ………………………………………….. 64
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …… 66
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ……………………………………….. 66
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật……………………………………….. 67
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê ……………………………………………. 68
4.1.4. Đặc điểm của kỹ thuật gây tê TAP Block………………………………. 70
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ………………………………………… 73
4.2.1. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên ……………………………. 73
4.2.2. Mức độ đau VAS ……………………………………………………………….. 74
4.2.3. Lượng Morphin tiêu thụ sau mổ …………………………………………… 78
4.2.4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau………………………… 81
4.3. ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN………………………………………………………….. 82
4.3.1. Thay đổi về tuần hoàn…………………………………………………………. 82
4.3.2. Thay đổi về hô hấp……………………………………………………………… 84
4.3.3. Các tác dụng không mong muốn ………………………………………….. 85
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 92
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………… 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau………………………………….. 33
Bảng 2.2. Các thông số cài đặt máy PCA …………………………………………… 33
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối của cơ thể….. 42
Bảng 3.2. Phân bố ASA của bệnh nhân ……………………………………………… 43
Bảng 3.3. Phân bố tiền sử liên quan đến nôn và buồn nôn ……………………. 44
Bảng 3.4. Phân bố tiền sử mổ lấy thai………………………………………………… 44
Bảng 3.5. Phân bố chỉ định mổ lấy thai ……………………………………………… 45
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………. 46
Bảng 3.7. Thời gian gây mê và thời gian rút ống nội khí quản ……………… 46
Bảng 3.8. Thuốc sử dụng trong gây mê ……………………………………………… 47
Bảng 3.9. Khoảng cách da tới mặt phẳng cơ ngang bụng……………………… 48
Bảng 3.10. Thời gian thực hiện kỹ thuật TAP block ……………………………… 48
Bảng 3.11. Tỷ lệ thành công kỹ thuật TAP block………………………………….. 48
Bảng 3.12. Thuốc sử dụng trong gây tê TAP block……………………………….. 49
Bảng 3.13. Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm ……………. 50
Bảng 3.14. Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm …………… 52
Bảng 3.15. Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên………………………….. 54
Bảng 3.16. Lượng tiêu thụ morphin trung bình theo giờ ………………………… 54
Bảng 3.17. Tiêu thụ morphin trung bình cộng dồn 72 giờ sau mổ …………… 56
Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau………………………. 57
Bảng 3.19. Tần số tim (lần/phút), huyết áp trung bình (mmHg) các thời điểm..58
Bảng 3.20. Tần số thở trung bình (lần/phút) và SpO
2
(%) tại các thời điểm. 61
Bảng 3.21. Tác dụng không mong muốn ……………………………………………… 64
Bảng 4.1. So sánh thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên ……………………….73
Bảng 4.2. So sánh tiêu thụ morphine trong 24h sau mổ ……………………….. 78
Bảng 4.3. So sánh lượng opioid tiêu thụ trong 72h sau mổ …………………… 80