Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevofluran trong nội soi can thiệp đường hô hấp trẻ em
Luận văn Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevofluran trong nội soi can thiệp đường hô hấp trẻ em.Nội soi hô hấplà một kỹ thuật cho phépthám sát can thiệp trực tiếp vào sâutronghệ thống hô hấp, rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị. Đây là một kỹ thuật mới, ít xâm lấn nên khá an toànkhi can thiệp trên nhóm các bệnh nhân có bệnh lý hô hấp nguy cơcao.
Thực hiện kỹ thuật nội soi hô hấp ở người trưởng thành có thể có hoặc không gây mê nhưng đối với trẻ em thì không thể thực hiện được nếu không có gây mê hỗ trợ. Vìcác bệnh lý hô hấp cần nội soi ở trẻ emcó rất nhiều điểm khác biệt so với người lớn, tranh chấp đường thông khí với dụng cụ soi nhiều hơn nên vấn đề làm thế nào để đảm bảo gây mê nội soi hô hấp an toàn khi tiến hành trên trẻ em hiện nay đã và đang được nhiều tác giảở nước ngoài quan tâm nghiên cứu. Tuy nhiên ở Việt nam vấn đề này vẫn còn chưa được quan tâm thỏa đáng.
Tại bệnh viện Nhi Trung ương,nơi đón nhận điều trị những bệnh nhi có các vấn đề hô hấp phức tạp, cùng với nhiệm vụ đào tạo phát triển và chuyển giao kỹ thuật nội soi hô hấp cho các bệnh viện tuyến trước thì có khoảng 500 trường hợp nội soi hô hấp được thực hiện hàng năm. Nhiều bệnh lý hô hấp rất khó khăn đã và đang được tiếp cận điều trị thông qua nội soi hô hấp như bệnh lý dị dạng bẩm sinh đường thở, kìm động mạch gây hẹp khí quản hay u trung thất chèn ép đường thở, do đó quá trình áp dụng các kỹ thuật mới trong nội soi hô hấpđòi hỏi sự phát triển đồng bộ về năng lực gây mê trong nội soi hô hấp trẻ em.
Khi thực hành gây mê nội soi hô hấp trên trẻ em một trong những vấn đề khó khăn được đặt ra là làm thế nào để chủ động kiểm soát được hô hấp của người bệnh tối đa trong khi phải chia sẻ đường thở với các dụng cụ và người soi. Không chỉ là đảm bảo chức năng thông khí mà còn phải chủ động phối hợp được khi cần quan sát di động của đường thở, giảm bớt các phản xạ bảo vệ gây co thắt khi ống soi xâm nhập dọc khí phế quản mà vẫn duy trì được hoạt động bù trừ của hệ thống hô hấp, giảm thiểu tối đa nguy cơ thiếu oxy trong khi soi cũng như đảm bảo thông khí hỗ trợ nhanh chóng ngay khi xảy ra suy hô hấp cấp, bởivì đây cũng là nhóm bệnh nhân tiềm ẩn nguy cơ suy hô hấp cấp rất cao.
Chính vì vậy các các tài liệu gây mê hồi sức nhi khoa gần đây [1],[2],[3]đều nhấn mạnh gây mê nhanh tỉnh nhanh và hô hấp hỗ trợ đồng thì như một giải pháp an toàn trong gây mê nội soi hô hấp. Lựa chọn thuốc gây mê nào đáp ứng được những yêu cầu này trong điều kiện gây mê của Việt nam là một câu hỏi được đặt ra trong thực hành gây mê trẻ em, nếu gây mê propofol được nhiều nhà gây mê sử dụng cho nội soi hô hấp người lớn thì ứng dụng thuốc mê này trên nhóm trẻ nhỏ và rất nhỏ lại gặp khó khăn vì thuốc đủ liều ngủ sẽ khó chủ động tự thở và không cắt được đau. Cũng là một thuốc gây mê có đặc tính mê nhanh tỉnh nhanh, Sevofluran cung cấp khá đầy đủ các yếu tố cấu thành gây mê [4] rất dễ dung nạp trên trẻ em, ít kích ứng đường hô hấp, tương đối an toàn cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, hiện đang được sử dụng trong gây mê nội soi tại nhiều bệnh viện Nhi, tuy nhiên khi sử dụng loại thuốc gây mê đường hít này qua hệ thống nội soi hô hấp một lượng thuốc bị thất thoát ra ngoài có vẻ sẽ ảnh hưởng đến mức vô cảm khigây mê nội soi có tranh chấp trên đường hô hấp. Việc ứng dụng gây mê Sevofluran trong nội soi hô hấp với các phương tiện hỗ trợ nội soi hô hấp mới hiện nay có đáp ứng được nhu cầu duy trì an thần cần thiết và đảm bảothông khí chủ động trongsuốt quá trìnhnội soi hô hấp trên trẻ em hay không là một câu hỏi được đặt ra. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevofluran trong nội soi can thiệp đường hô hấp trẻ em”.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm các mục đích sau:
1- Đánh giá hiệu quả vô cảm vàkhả năng kiểm soát đường thở trong quá trình nội soi hô hấp ở trẻ em khi gây mê bằng thuốc mê sevoflurane.
2- Đánh giámột số tác dụng không mong muốn khi gây mê nội soi hô hấp bằng thuốc mê sevoflurane.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ THỐNG HÔ HẤP TRẺ EM3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hô hấp trẻ em3
1.1.2. Hình ảnh giải phẫu cây phế quản và hình ảnh phế quản gốc trái, phải dưới nội soi6
1.2. HỆ THỐNG ỐNG NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP MỀM VÀ CỨNG7
1.2.1. Lịch sử phát triển7
1.2.2. Trang thiết bị kỹ thuật nội soi hô hấp8
1.2.3. Hệ thống và kỹ thuật nội soi hô hấp trẻ em9
1.3. CÁC BỆNH LÝ NGƯỜI GÂY MÊ THƯỜNG PHẢI ĐỐI MẶT KHI GÂY MÊ NỘI SOI HÔ HẤP TRẺ EM15
1.3.1. Hẹp đường thở:15
1.3.2. Dị vật đường hô hấp19
1.3.3. Các dạng bệnh lý phổi gây viêm cần nội soi hô hấp20
1.3.4. Các dị tật bẩm sinh khác21
1.4. GÂY MÊ NỘI SOI HÔ HẤP22
1.4.1. Gây mê trong nội soi hô hấp người lớn22
1.4.2. Gây mê nội soi hô hấp trẻ em:22
1.5. SEVOFLURANE30
1.5.1. Mô tả và thành phần30
1.5.2. Chỉ định30
1.5.3. Liều lượng và cách dùng30
1.5.4. Chống chỉ định32
1.5.5. Cảnh báo và thận trọng32
1.5.6. Tương tác thuốc34
1.5.7. Tác dụng không mong muốn35
1.5.8. Dược động học36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu37
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu37
2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu38
2.2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu39
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá43
2.2.6. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu45
2.2.7. Thu thập và phân tích số liệu47
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU49
3.1. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI49
3.1.1. Đặc điểm phân nhóm tuổi, giới, thể trạng và chỉ định nội soi:49
3.1.2. Thời gian gây mê, hồi tỉnh và can thiệp nội soi chung cho nhóm nghiên cứu50
3.1.3. Phân loại bệnh lý và thời gian gây mê, hồi tỉnh, can thiệp theo nhóm bệnh lý51
3.1.4. Các đặc điểm lâm sàng liên quan gây mê của nhóm nghiên cứu53
3.2. KẾT QUẢ VỀ MỨC ĐỘ VÔ CẢM ĐẠT ĐƯỢC TRONG NGHIÊN CỨU54
3.2.1. Kết quả về điểm an thần theo Ramsay54
3.2.2. Kết quả về tổng lượng thuốc gây mê sử dụng56
3.2.3. Đáp ứng nhịp tim và phản ứng co thắt trong quá trình gây mê nội soi58
3.2.4. Diễn tiến quá trình nội soi hô hấp dưới tác dụng của gây mê60
3.2.5. Kết quả về thời gian thoát mê61
3.2.6. Kết quả về trạng thái tinh thần khi tỉnh lại sau nội soi63
3.3. KẾT QUẢ VỀ KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT HÔ HẤP63
3.3.1. Kết quả về phương thức thông khí trong quá trình nội soi63
3.3.2. Kết quả biểu hiện trên thông số SpO265
3.3.3. Kết quả thông khí biểu hiện trên sóng đồ thị Capnography khí CO267
3.3.4. Đáp ứng tự thở trước và sau nội soi68
3.3.5. Lượng thuốc gây tê Lidocain gây tê niêm mạc đường hô hấp69
3.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN LIÊN QUAN GÂY MÊ69
3.4.1. Tỷ lệ các tai biến ghi nhận được trong quá trình gây mê nội soi hô hấp69
3.4.2. Đau họng và xuất tiết70
3.4.3. Các vấn đề không mong muốn khác70
3.4.4. Tử vong70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN71
4.1. Bàn luận về đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu71
4.2. Bàn luận về khả năng vô cảm của phương pháp73
4.3. Bàn luận về khả năng kiểm soát hô hấp76
4.4. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình gây mê nội soi hô hấp bằng Sevofluran.79
4.4.1. Đau họng và xuất tiết79
4.4.2. Tỷ lệ tai biến80
4.4.3. Các vấn đề không mong muốn khác80
4.4.4. Tử vong80
KẾT LUẬN81
KIẾN NGHỊ82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kích thước ống soi cứng tương ứng giải phẫu khí quản10
Bảng 1.2. Kích thước các loại ống soi mềm11
Bảng 1.3. Các loại dị vật hô hấp thường gặp19
Bảng 1.4. Thang điểm Ramsay cải tiến25
Bảng 1.5. Bảng MAC theo tuổi31
Bảng 3.1. Tuổi và cân nặng49
Bảng 3.2. Giới, phân loại thể trạng, phương pháp nội soi49
Bảng 3.3. Các kết quả về thời gian nội soi gây mê50
Bảng 3.4.Bảng thời gian gây mê và can thiệp nội soi theo nhóm bệnh52
Bảng 3.5. Cỡ NKQ dự kiến và sai khác trong thực tế53
Bảng 3.6.Tình trạng toàn thân của nhóm nghiên cứu trước nội soi54
Bảng 3.7. Bảng mức độ an thần đạt được theo nhóm bệnh lý hô hấp55
Bảng 3.8. Liều thuốc các thuốc gây mê sử dụng trong nội soi hô hấp56
Bảng 3.9.Thay đổi tần số tim58
Bảng 3.10.Mối liên quan giữa thể trạng ASA với khả năng tự thở trong khi nội soi64
Bảng 3.11. Liên quan thuốc gây mê sử dụng và mức độ tự thở trong quá trình nội soi hô hấp.64
Bảng 3.12. Liên quan phương thức nội soi với nguy cơ thiếu Oxy trong khi gây mê nội soi.66
Bảng 3.13. Chỉ số cải thiện tình trạng suy hô hấp68
Bảng 3.14.Liên quan giữa khả năng tự thở sau gây mê với độ nặng ASA68
Bảng 3.15. Liều thuốc gây tê sử dụng trong quá trình gây mê nội soi69
Bảng 3.16. Các vấn đề không mong muốn khác ghi nhận ở bệnh nhân70
Bảng 3.17. Các vấn đề không mong muốn khác ghi nhận ở nhân viên70
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các bệnh lý được chẩn đoán sau nội soi51
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ thời gian soi cho các nhóm bệnh lý52
Biểu đồ 3.3.Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng hô hấp nổi bật trước và sau nội soi53
Biểu đồ 3.4. Các mức an thần đạt được tại thời điểm MAC 1 và bắt đầu nội soi54
Biểu đồ 3.5. Tương quan thuốc mê sử dụng trung bình theo tuổi57
Biểu đồ 3.6.Đáp ứng thuốc mê tăng thêm theo chỉ định kỹ thuật nội soi57
Biểu đồ 3.7. Tần số tim trung bình tại các thời điểm59
Biểu đồ 3.8. Biến thiên tần số mạch trong nội soi59
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ xanh tím gặp trong nội soi của nhóm nghiên cứu60
Biểu đồ 3.10. Mức độ thuận lợi khi soi quan sát được60
Biểu đồ 3.11.Đánh giá khả năng quan sát trong khi nội soi61
Biểu đồ 3.12.Thời gian thở lại sau gây mê61
Biểu đồ 3.13. Thời gian trở lại tỉnh táo sau gây mê62
Biểu đồ 3.14. Tình trạng tinh thần sau nội soi63
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ phương thức thông khí đạt được trong khi nội soi63
Biểu đồ 3.16. Biểu đồ SpO2 theo thời gian gây mê nội soi65
Biểu đồ 3.17. Sự biến thiên SpO2 trong quá trình thực hiện nội soi66
Biểu đồ 3.18. Đường hiển thị Capnography khí quan sát được trong quá trình nội soi dưới gây mê Sevofluran67
Biểu đồ 3.19.Tỷ lệ các tai biến gặp trong khi nội soi69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Wiley Blackwell (2012) Gregory’s Pediatric Anesthesia 5th Edition, Gregory and, Gregory and andropoulos editor.
2.Mosby (2013), A Practice of Anesthesia for infants., .
3.Elsevier Mosby (2013), Cote and Lerman’s A Practice of Anesthesia for infants, Cote and Lerman’s and Anderson editors, 5th edition.
4.Nguyễn quốc Kính (2016), “Tại sao sevofluran được lựa chọn hàng đầu cho khởi mê đường hô hấp”, Y học thực hành
5.Đỗ Quyết (2014), “Lịch sử phát triển”, Các kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, Vol.1, tr. 5-10.
6.Đỗ Quyết (2014), Các kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, nhà xuất bản Hà nội
7.Đại học y dược thành phố HCM và Henry Colt (2016), “Chuyên gia nội soi phế quản”, bronchoscopy international, tr. 5-130.
8.Đào minh Tuấn (2011), Nội soi phế quản trẻ em, Nội soi phế quản trẻ em, Vol. 1, Nhà xuất bản Y học, Việt nam.
9.Benjamin B, “anaesthesia for paediatric airway endoscopy”, otholaryngol clin.
10.Đào Minh Tuấn (2011), nội soi hô hấp trẻ em, ha noi.
11.Stever roberts and Roger E thormington (2015), pediatric brochoscopy.
12.Brunno Bissonnette (2011), Pediatric anesthesia – Basic principles- State of the art- Future, USA.
13.Vitor Cassol, Alessandra Marques Pereira, Liliane Medianeira Zorzela, Michele Michelin Becker, Sérgio Saldanha Menna BarretoForeign body in children’s airways.
14.Selma Maria de A. S. và Anna Cristina B.D. and Rosana V Mannarino (2012), “Pediatric bronchoscopy”, Global perspective on Bronchoscopy, tr. 177-200.
15.Selma Maria de A. S., Anna Cristina B.D và Rosana V Mannarino (2012), “Pediatric bronchoscopy”, Global perspective on Bronchoscopy, tr. 177-200.
16.GourdIn .S. dIncq, E. Collard, S. ocaK, J. d’odémont, (2014), “Anesthesia for adult rigid bronchoscopy”.Acta Anaesth. Belg., 2014, 65, 95-103
17.De‐La‐Rosa‐Ramirez R. Gonzalez, A. Maldonado‐Hernandez, G. Dominguez‐Cherit (2003), “Should patients undergoing a bronchoscopy be sedated?”, Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Apr;47, tr. 411-5.
18.Cavaliere S Natalini G1, Vitacca M, Amicucci G, Ambrosino N, Candiani A. (1998), “Negative pressure ventilation vs. spontaneous assisted ventilation during rigid bronchoscopy. A controlled randomised trial.”, Acta Anaesthesiol Scand., tr. 1063-9.
19.Hanbing Wang, Chengxiang Yang, Bin Zhang, Yun Xia, Hongzhen Liu và Hua Liang (2013), “Efficacy of target-controlled infusion of propofol”, Singapore Med J, tr. 689-694.
20.Bruno Bissonnette editor (2011), Pediatric Anesthesia: Basic Principles‐State of the Art‐ Future, PMPH USA.
21.Elsevier Mosby (2011), Smith’s, Anesthesia for Infants and Children, Motoyama editors.
22.Ali-Reza Bameshki2 Majid Razavi1, Saeed Jahanbakhsh2, Ali-Reza Sabzevari1, , “Comparison of Total Intravenous Anesthesia (TIVA) with”, International Journal of Pediatrics
23.Charles J.Cote, Jerrold Lerman và Brian J. Anderson (2013 (995)), A practice of anesthesia for infants and children
24.Bruno Bissonnette (2011), “Basic Principles‐State of the Art‐Future”, Pediatric Anesthesia:.
25.Bruno Bissonnette (2011), Sedation and anesthesia for procedures outside operating theaters, Paediatrics Anaesthesia, ed, Vol. 3, USA shelton connecticut. tr 886 -895
26.Ricardo J. Jose, Shahzad Shaefi và Neal Navani (2013), “Sedation for flexible bronchoscopy: current and emerging evidence”, Eur Respir Rev 22(128), tr. 106-116.
27.Phạm Thị Mỹ Hạnh, Phạm Văn Trọng và Klaus krickeberg (2014), “Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.”, Dịch tễ học – chìa khóa của y học dự phòng tr. 147 – 153.
28.Soudabeh Haddadi, Shideh Marzban, Shadman Nemati, Sepideh Ranjbar kiakelayeh và Abtin Heidarzadeh Arman Parvizi4 (2015), “Tracheobronchial Foreign-Bodies in Children; A 7 Year Retrospective Study “, Iranian Journal of Otorhinolaryngology, 27(5).
29.Lan Fang Tang và Zhi Min Chen (2009), “Fiberoptic Bronchoscopy in Neonatal and Pediatric Intensive Care Units: A 5-Year Experience”, Med Princ Pract 18, tr. 305–309.
30.Ahmet Türkeli, Özge Yılmaz, Topçu và Hasan Yüksel (2016), “The Effect of Flexible Bronchoscopy on Anxiety in Children”, Turk Thorac J., 17(1), tr. 100-104.
31.Jianming Liu, Kaiti Xiao và Xin Lv (2014), “Anesthesia and ventilation for removal of airway foreign bodies in 35 infants”, Int J Clin Exp Med, 7 (12), tr. 5852-5856.
32.Umesh Goneppanavar, RahulMagazine, Bhavya Periyadka Janardhana và Shreepathi Krishna Achar (2015), “Intravenous Dexmedetomidine Provides Superior Patient Comfort and Tolerance Compared to Intravenous Midazolam in Patients Undergoing Flexible Bronchoscopy”, Pulmonary Medicine 1(2), tr. 8
33.Peter J., Davis, Franklyn P., Cladis, Etsuro K. và Motoyama (2010), “anesthesia for pediatric othorhinolaryngonogic surgery”, A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 8, tr. 817-820.
34.Christina W, Fidkowski, Hui Zheng và Paul G. Firth (2010), “The Anesthetic Considerations of Tracheobronchial Foreign Bodies in Children: A Literature Review of 12,979 Cases”, Anesthesia-analgesia., 111(2), tr. 1016.
35.Rayan S. Terkawi, Khaild A. Altirkawi, Abdullah S. Terkawi, Gawahir Mukhtar và Abdullah Al-Shamrani (2016), “Flexible bronchoscopy in children: Utility and complications”, International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine 3(18e), tr. 27.
36.J.de Blic, V.Marchac và P.Scheinmann (2002), “Complications of flexible bronchoscopy in children: prospective study of 1,328 procedures”, Eur Respir J, 20, tr. 1271–1276.
37.Angshuman Dutta và Sachin Shouche (2013), “Study of Efficacy of Anaesthesia With Propofol and Fentanyl for Rigid Bronchoscopy in Foreign Body Bronchus Removal in Children”, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 65(3), tr. 225-228.
38.K O’brien, R Kumar và S Morto (1998), “Sevoflurane compared with halothane for tracheal intubation in children “, British Journal of Anaesthesia, 80, tr. 452–455
39.K.Z. Chen, M. Ye, C.-B. Hu và X. Shen (2014), “Dexmedetomidine vs remifentanil intravenous anaesthesia and spontaneous ventilation for airway foreign body removal in children”, British Journal of Anaesthesia 112(5), tr. 892-7.
40.Steve Roberts và Roger E Thornington (2011 december), “Paediatric bronchoscopy”, oxford journals, 5(tr. 41-44.
41.Lida Fadaizadeh, Mahsa Sadat Hoseini và Mohammad Bagheri (2014), “Anaesthesia Management During Interventional Bronchoscopic Procedures: Laryngeal Mask Airway or Rigid Bronchoscope”, Turkish Anaesthesiology and Intensive Care Society -.
42.Majid Razavi, Ali-Reza Bameshki, Saeed Jahanbakhsh, Ali-Reza Sabzevari và Mehryar Taghavi Gilani (2013 Dec), “Comparison of Total Intravenous Anesthesia (TIVA) with Inhalation Anesthesia in Pediatric Bronchoscopy”, International Journal of Pediatrics 1(1).
43.British Thoracic Society (2001), “guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society”, 56(i21).
44.Yona Amitai, Ester Zylber-Katz, Avraham Avital, David Zangen và Natan Noviski (2016), “Serum Lidocaine Concentrations in Children During Bronchoscopy with Topical Anesthesia”, Chest1,98,6,1990 1373
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất