Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort bằng kết hợp xương và cố định liên hàm

Luận văn bác sĩ nội trú Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort bằng kết hợp xương và cố định liên hàm.Theo y văn thế giới, thể gãy Le Fort I, Le Fort II lần lƣợt chiếm tỉ lệ trong khoảng 14% – 24,2%; 54,6% – 64% trong gãy xƣơng tầng mặt giữa [58]. Tại Việt Nam, thể gãy Le Fort II chiếm phần lớn nhất khoảng 41,5% – 80% trong gãy xƣơng hàm trên [6], mặc khác thể gãy Le Fort I thƣờng kết hợp với thể gãy Le Fort II trong chấn thƣơng hàm mặt [2],[9]. Hơn nữa, trong đa số các nguyên nhân xảy ra chấn thƣơng hàm mặt thì tai nạn giao thông chiếm đa số [2],[3],[5],[9]. Với tình hình tai nạn giao thông hiện nay ngày càng phức tạp thì số lƣợng bệnh nhân gãy xƣơng hàm trên nói chung, thể gãy Le Fort I, Le Fort II ngày càng gia tăng nên việc chẩn đoán và điều trị cũng rất phức tạp.
Nhƣ chúng ta đã biết, cấu trúc xƣơng tầng mặt giữa tạo nên các trụ và xà giúp phân tán và truyền lực đến sọ não [36] và các xƣơng tầng mặt giữa có liên quan mật thiết với các cấu trúc giải phẫu khá quan trọng của vùng sọ mặt do đó gãy xƣơng tầng mặt giữa là thể gãy có đặc điểm lâm sàng phức tạp, thƣờng gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau chấn thƣơng và để lại nhiều di chứng nặng nề [38],[52]. Vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng là việc làm cần thiết để đánh giá đúng, chính xác và đƣa ra phƣơng pháp điều trị tối ƣu. Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận giữa quan điểm điều trị bảo tồn và phẫu thuật [25],[47],[58]. Phƣơng pháp điều trị bảo tồn là phƣơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, ít xâm lấn, ít tốn kém hơn phƣơng pháp phẫu thuật. Tuy nhiên phƣơng pháp điều trị này cần có thời gian cố định liên hàm ít nhất là 4 tuần đến 6 tuần và theo dõi sau phẫu thuật lâu dài, gây ra nhiều khó khăn trong việc ăn uống, phát âm, ảnh hƣởng đến đƣờng thở [25],[32]. Hơn nữa, việc cố định liên hàm dựa vào xƣơng động là xƣơng hàm dƣới có thể gây ra dài tầng giữa mặt so với trƣớc chấn thƣơng, tăng tỷ lệ tạo khớp giả. Với những hạn chế trên, nhiều tác giả đề xuất phƣơng pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xƣơng đã cho kết quả tốt trong quá trình tái lập chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân [56], [27],

Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xƣơng giúp hạn chế các biến chứng của điều trị bảo tồn, tăng sự vững ổn, đúng cấu trúc giải phẫu tầng mặt giữa, phục hồi lực cắn và chức năng ăn nhai tốt. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp không thực hiện việc kết hợp xƣơng đầy đủ các vị trí, điều này cần thiết phải thực hiện cố định liên hàm hỗ trợ [14]. Trƣớc thực tiễn nhƣ vậy, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort bằng kết hợp xương và cố định liên hàm” có thể cung cấp những kết quả ghi nhận đƣợc trên từng bệnh nhân nhằm bổ sung, góp phần xây dựng phác đồ điều trị đối với chấn thƣơng gãy xƣơng tầng mặt giữa Le Fort. Câu hỏi nghiên cứu: Điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng có cố định liên hàm trong thời gian bao lâu?
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng kết hợp xƣơng và cố định liên hàm.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của gãy tầng mặt giữa Le
Fort I và/hoặc Le Fort II.
2. Đánh giá sự vững ổn của khối xƣơng tầng mặt giữa thể Le Fort sau điều trị phẫu thuật và cố định liên hàm bằng phƣơng pháp đo lực tại các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng.
3. Đánh giá sự lành thƣơng xƣơng của khối xƣơng tầng mặt giữa thể Le Fort dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật kết hợp xƣơng và cố định liên hàm tại các thời điểm sau xuất viện 1 tháng và 6 tháng.
4. Xác định thời gian cố định liên hàm hiệu quả sau phẫu thuật kết hợp xƣơng điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort I và/hoặc Le Fort II bằng phƣơng pháp kết hợp xƣơng và cố định liên hàm

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………………………i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ……………………………………………………………. iii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………………iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………………v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………………….vi
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………………………vii
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………………………….1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA …..3
1.1.1. Khối sọ mặt ………………………………………………………………………………………3
1.1.2. Xương hàm trên ………………………………………………………………………………..4
1.1.3. Các trụ và xà nâng đỡ khung xương mặt………………………………………………5
1.2. SINH LÝ QUÁ TRÌNH LÀNH THƢƠNG XƢƠNG …………………………………..7
1.2.1. Liền xương thứ phát…………………………………………………………………………..7
1.2.2. Liền xương nguyên phát …………………………………………………………………..10
1.3. PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT ……………………..11
1.3.1. Le Fort I (còn gọi là Guérin) :…………………………………………………………..11
1.3.2. Le Fort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má):…………………………..12
1.3.3. Le Fort III (tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má):……………………………12
1.4. CHẨN ĐOÁN GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA LE FORT ……………………13
1.4.1. Lâm sàng………………………………………………………………………………………..13
1.4.2. X quang ………………………………………………………………………………………….14
1.5. ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT LE FORT………………………….17
1.5.1. Nguyên tắc điều trị…………………………………………………………………………..17
1.5.2. Các bước điều trị …………………………………………………………………………….18
1.5.3. Hệ thống nẹp vít nhỏ………………………………………………………………………..25
1.5.4. Tiêu chuẩn của một hệ thống kết hợp xương……………………………………….26
.
.1.5.5. Biến chứng sau điều trị…………………………………………………………………….26
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU GÃY XƢƠNG TẦNG MẶT GIỮA ……………………26
1.6.1. Những nghiên cứu ở nước ngoài ……………………………………………………….26
1.6.2. Những nghiên cứu trong nước…………………………………………………………..27
1.6.3. Lực cắn và thiết bị đánh giá lực cắn ………………………………………………….29
1.6.4. Thiết bị đo lực. ………………………………………………………………………………..29
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………31
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………31
2.1.1. Dân số mục tiêu ………………………………………………………………………………31
2.1.2. Dân số chọn mẫu …………………………………………………………………………….31
2.1.3. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………………..31
2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu……………………………………………………………………………32
2.1.5. Tiêu chí loại trừ ………………………………………………………………………………32
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………….32
2.2.2. Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu …………………………………………………………32
2.2.3. Phương tiện đánh giá ………………………………………………………………………33
2.3. TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………34
2.3.1. Lần khám đầu tiên……………………………………………………………………………34
2.3.2. Phẫu thuật điều trị …………………………………………………………………………..35
2.3.3. Tái khám lần 1,2,3 …………………………………………………………………………..36
2.3.4. Tái khám lần 4 ………………………………………………………………………………..38
2.3.5. Tái khám lần 5 ………………………………………………………………………………..38
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….41
2.4.1. Đặc điểm chung:……………………………………………………………………………..41
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………………41
2.4.3. Các biến nghiên cứu trên phim CT – Scan…………………………………………..42
– Đánh giá quá trình lành thương xương ghi nhận trên phim CT Scan theo dấu
hiệu thấu quang, thấu cản quang và cản quang……………………………………………42
2.4.4. Các biến nghiên cứu đánh giá trong phẫu thuật gồm:………………………….42
2.4.5. Các biến nghiên cứu để đánh giá sau phẫu thuật ………………………………..43
.
.2.5. TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………………………….46
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………….46
2.7. KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN ……………………………………………………48
2.7.1. Đánh giá trên lâm sàng ……………………………………………………………………48
2.7.2. Khảo sát trên hình ảnh phim CT Scan………………………………………………..48
2.7.3. Đo lực cắn………………………………………………………………………………………48
2.7.4. Đánh giá độ vững ổn của khối xương tầng mặt giữa ……………………………49
2.8. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ………………………………………………………………..49
2.8.1. Thống kê mô tả………………………………………………………………………………..49
2.8.2. Thống kê phân tích…………………………………………………………………………..49
2.9. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………….50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………………………………………………………….51
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT……..51
3.1.1. Phân bố tuổi, giới tính ……………………………………………………………………..51
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương………………………………………………………………..52
3.1.3. Thời gian tiền phẫu………………………………………………………………………….52
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG GÃY TẦNG MẶT GIỮA TRƢỚC
PHẪU THUẬT ……………………………………………………………………………………………53
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………………….53
3.2.2. Đặc điểm X quang gãy tầng mặt giữa Le Fort …………………………………….56
3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT…………………….57
3.3.1. Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort ……57
3.3.2. Vị trí đặt nẹp trong phẫu thuật kết hợp xương tầng mặt giữa Le Fort…….57
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………………………………………..58
3.4.1. Đánh giá lâm sàng…………………………………………………………………………..58
3.4.2. Đánh giá độ vững ổn khối xương tầng mặt giữa………………………………….59
3.4.3. Mối liên quan giữa số nơi đặt nẹp và thời gian cố định hàm…………………60
3.4.4. Đánh giá khớp cắn…………………………………………………………………………..61
3.4.5. Đánh giá lực cắn……………………………………………………………………………..62
3.4.6. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào chẩn đoán hình ảnh ………………………..65
3.4.7. Biến chứng sau phẫu thuật ……………………………………………………………….68
.
.CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….69
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY TẦNG MẶT LE FORT……………….69
4.1.1. Giới tính…………………………………………………………………………………………69
4.1.2. Tuổi ……………………………………………………………………………………………….70
4.1.3. Nguyên nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort…………………………………………….70
4.1.4. Thời gian trước phẫu thuật……………………………………………………………….71
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG CỦA BỆNH NHÂN GÃY TẦNG
MẶT GIỮA LE FORT………………………………………………………………………………….72
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort ……………..72
4.2.2. Đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy tầng mặt giữa Le Fort ………………75
4.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT……………………..76
4.3.1. Các đường rạch can thiệp phẫu thuật ………………………………………………..76
4.3.2. Điều trị gãy tầng mặt giữa Le Fort ……………………………………………………77
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY TẦNG MẶT GIỮA LE FORT …….80
4.4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật…………………………………………………….80
4.4.2. Đánh giá lành thương trên phim ……………………………………………………….87
4.4.3. Đánh giá biến chứng………………………………………………………………………..87
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………….89
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá triệu chứng lâm sàng………………………………………………………..41
Bảng 2.2: Các tổn thƣơng phối hợp ………………………………………………………………..42
Bảng 2.3: Đánh giá hình dạng đƣờng gãy trên phim X quang ……………………………42
Bảng 2.4: Đánh giá lực cắn ……………………………………………………………………………43
Bảng 2.5: Đánh giá khớp cắn…………………………………………………………………………43
Bảng 2.6: Đánh giá lâm sàng sau điều trị ………………………………………………………..44
Bảng 2.7: Đánh giá sự vững ổn xƣơng ……………………………………………………………45
Bảng 2.8: Mối liên quan giữa thời gian cố định hàm và số nẹp ………………………….45
Bảng 2.9: Đánh giá biến chứng………………………………………………………………………45
Bảng 3.1: Độ tuổi lớn nhất và nhỏ nhất của bệnh nhân ……………………………………..51
Bảng 3.2: Bảng phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) theo giới tính…….51
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật…………………………………………….53
Bảng 3.4: Chấn thƣơng phối hợp với gãy tầng mặt giữa Le Fort ………………………..55
Bảng 3.5: Đặc điểm X quang gãy tầng mặt giữa Le Fort …………………………………..56
Bảng 3.6: Vị trí đặt nẹp trong phẫu thuật kết hợp xƣơng tầng mặt giữa Le Fort …..57
Bảng 3.7: Đánh giá lâm sàng sau điều trị ………………………………………………………..58
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa thời gian cố định hàm và số nẹp ………………………….60
Bảng 3.9: Đánh giá khớp cắn tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng…………………………..62
Bảng 3.10: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 1 (sau 1 tuần) …………………………….62
Bảng 3.11: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 2 (sau 2 tuần) …………………………….63
Bảng 3.12: Lực cắn tại thời điểm tái khám lần 3 (sau 1 tháng) …………………………..63
Bảng 3.13: Sự thay đổi lực cắn tại các vị trí …………………………………………………….64
Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………………….68
Bảng 4.1: Phân bố theo giới tính chấn thƣơng tầng mặt giữa Le Fort………………….69
Bảng 4.2: Phân bố theo nhóm tuổi chấn thƣơng tầng mặt giữa Le Fort……………….7a

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian tiền phẫu…………………………………………………………………….52
Biểu đồ 3.2: Đánh giá độ vững ổn của khối xƣơng tầng mặt giữa sau 1 tuần tái
khám…………………………………………………………………………………………………………..59
Biểu đồ 3.3: Đánh giá độ vững ổn khối xƣơng tầng mặt giữa sau 2 tuần tái khám..60
Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa số nẹp và thời gian cố định liên hàm ………………..61
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi lực cắn trung bình qua 3 lần đo. Lực cắn tại răng cối lớn
bên Phải, răng cối lớn bên Trái và vị trí răng cửa……………………………………………..64

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các xƣơng sọ mặt…………………………………………………………………………….3
Hình 1.2: Xƣơng hàm trên ………………………………………………………………………………4
Hình 1.3: Hệ thống các xà và trụ của xƣơng vùng hàm mặt…………………………………6
Hình 1.4: Hệ thống các trụ của tầng mặt giữa…………………………………………………….6
Hình 1.5: Hệ thống các xà ngang xƣơng vùng hàm mặt………………………………………7
Hình 1.6: Giai đoạn ban đầu (hình thành cục máu đông) …………………………………….8
Hình 1.7: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal sụn ………………………………………………….8
Hình 1.8: Giai đoạn bắt đầu hình thành cal xƣơng ……………………………………………..9
Hình 1.9: Giai đoạn bắt đầu tái khoáng hóa……………………………………………………….9
Hình 1.10: Lành thƣơng nguyên phát ……………………………………………………………..10
Hình 1.11: Gãy Le Fort I……………………………………………………………………………….11
Hình 1.12: Gãy Le Fort II ……………………………………………………………………………..12
Hình 1.13: Gãy Le Fort III …………………………………………………………………………….13
Hình 1.14: Phim sọ thẳng (A) và phim sọ nghiêng (B) ……………………………………..14
Hình 1.15: Phim Waters (A), phim Hirtz (B) …………………………………………………..16
Hình 1.16: Phim CT Scan: (A) lát cắt đứng ngang, (B) lát cắt ngang, (C) dựng hình
3D………………………………………………………………………………………………………………16
Hình 1.17: Cố định hai hàm bằng cung và chỉ thép…………………………………………..20
Hình 1.18: Băng cằm đầu………………………………………………………………………………21
Hình 1.19: Điều trị phẫu thuật Le Fort I ………………………………………………………….22
Hình 1.20: Sử dụng kèm Rowe nắn chỉnh khối xƣơng hàm trên…………………………23
Hình 1.21: Đƣờng tiếp cận ngách tiền đình hàm trên hai bên …………………………….23
Hình 1.22: Đƣờng rạch tiếp cận mi dƣới …………………………………………………………24
Hình 1.23: Đƣờng rạch ngách tiền đình hàm trên……………………………………………..24
Hình 1.24: Đƣờng rạch vành………………………………………………………………………….25
Hình 1.25: Thiết bị ghi nhận lực cắn……………………………………………………………….29
Hình 1.26: Máy đo lực ………………………………………………………………………………….30
Hình 2.1: Nẹp vít………………………………………………………………………………………….33
.
.viii
Hình 2.2: Máy khoan Aesculap dung để kết hợp xƣơng ……………………………………33
Hình 2.3: Khớp cắn “tốt” sau phẫu thuật. ………………………………………………………..37
Hình 2.4: Thiết bị đánh giá lực cắn…………………………………………………………………37
Hình 3.1: Hình ảnh bệnh nhân trƣớc phẫu thuật. Hình ảnh mô tả: mặt biến dạng,
sƣng nề, tụ máu kết mạc ở bệnh nhân bị gãy Le Fort ………………………………………..54
Hình 3.2: Chấn thƣơng gãy tầng mặt giữa Le Fort phối hợp với gãy NOE và phức
hợp gò má trái. …………………………………………………………………………………………….55
Hình 3.3: Đặc điểm x quang của gãy tầng mặt giữa Le Fort. Chỉ gãy Le Fort I (A),
gãy kết hợp Le Fort I và Le Fort II (B) ……………………………………………………………57
Hình 3.4: Hình ảnh tiếp hợp xƣơng theo phim Waters’ sau phẫu thuật ……………….65
Hình 3.6: Hình ảnh trên CT scan sau 1 tháng …………………………………………………..67
Hình 3.5: Hình ảnh trên CT scan sau 1 tháng …………………………………………………..67
Hình 4.1: Hình ảnh ngoài mặt bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ………………………………..72
Hình 4.2: Khớp cắn bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ………………………………………………73
Hình 4.3: Vị trí kết hợp xƣơng tại trụ gò má hàm trên và trụ nanh hai bên ………….78
Hình 4.4: Điều trị cố định liên hàm hỗ trợ……………………………………………………….79
Hình 4.5: Tình trạng khuôn mặt sau phẫu thuật 1 tháng…………………………………….80
Hình 4.6: Tình trạng khuôn mặt sau phẫu thuật 6 tháng…………………………………….81
Hình 4.7: Khớp cắn bệnh nhân sau tái khám lần 3 (sau 1 tháng) ………………………..82
Hình 4.8: Khớp cắn bệnh nhân sau tái khám lần 4 (sau 6 tháng) ………………………..8