Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt

Đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt.U màng não củ yên (UMNCY) đã được mô tả lần đầu bởi Cushing và Eisenhard từ đầu thế kỷ XX. Cho đến nay để điều trị bệnh lý này phẫu thuật lấy u vẫn giữ vai trò chủ yếu. UMNCY liên quan đến các cấu trúc não sinh tồn nên phẫu thuật lấy u vẫn còn là thách thức. Mục tiêu điều trị cần đạt được là lấy hết u, bảo tồn và phục hồi chức năng thần kinh thị [19], [20], [37].
Do tổn thương đích nằm ở sàn sọ giữa cách xa bờ xương sọ cho nên việc tiếp cận đến vị trí UMNCY, phẫu thuật viên (PTV) thần kinh thường phải mở sọ rộng và vén não khá nhiều. Như vậy, đường vào này làm tổn thương một số cấu trúc và tổ chức mô bình thường, làm tăng thêm nguy cơ của cuộc mổ đồng thời gây một số biến dạng xương sọ và da đầu vùng trán ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau mổ.

Bắt đầu từ những năm 1970 cùng với sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (CT, MRI…) cũng như hệ thống khuếch đại quang học (kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống nội soi) và phương pháp định vị trong khi mổ đã tạo ra một khái niệm mới trong phẫu thuật là mổ xâm lấn tối thiểu [91].
Từ những năm 1990, Perneczky đã đề xuất mở một lỗ nhỏ sọ trán phía trên ổ mắt để giải quyết các loại thương tổn sàn sọ trước và sàn sọ giữa được gọi là mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt, một trong những áp dụng về mổ xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật thần kinh. Cách mổ này đã cho thấy những lợi điểm của nó như tiếp cận và giải quyết thương tổn thuận lợi tương tự như đường mổ kinh điển với vùng mở sọ nhỏ (khoảng 3cm x 2cm = 6 cm2) và không vén não nhiều [30], [91], [107].2
Dựa trên kinh nghiệm của các đồng nghiệp quốc tế và trong nước chúng tôi thấy đường mổ lỗ khoá áp dụng để lấy u màng não củ yên là một giải pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như tính an toàn, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt” với các mục tiêu sau:
• Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý UMNCY.
• Đánh giá kết quả mổ UMNCY bằng đường vào lỗ khoá trên ổ mắt và các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ và các biến chứng chu phẫu.
• Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..iv
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT ………………………………………….. v
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………………vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ ………………………………………………….ix
DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………………………………………… x
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………. 3
1.1 Đặc điểm u màng não củ yên ……………………………………………………………. 3
1.2 Giải phẫu học xương bướm………………………………………………………………. 5
1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên……………………………………………………….. 7
1.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên ……………………… 8
1.5 Tổng quan điều trị u màng não củ yên……………………………………………… 22
1.6 Vài nét về tình hình nghiên cứu ………………………………………………………. 35
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….. 38
2.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………….. 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………. 40
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………….. 40
2.5 Biến số nghiên cứu………………………………………………………………………… 41
2.6 Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu…………………………… 50
2.7 Qui trình nghiên cứu ……………………………………………………………………… 61
2.8 Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………… 67
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………. 68iii
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ…………………………………………………………………….. 69
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……………………………………………. 69
3.2 Đánh giá chức năng thần kinh trước mổ …………………………………………… 73
3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não…………………………………………. 76
3.4 Đặc điểm phẫu thuật………………………………………………………………………. 81
3.5 Kết quả sau mổ……………………………………………………………………………… 85
3.6 Các yếu tố liên quan kết quả lấy u …………………………………………………… 88
3.7 Đánh giá kết quả chức năng thần kinh thị và các yếu tố liên quan đến kết
quả …………………………………………………………………………………………….. 90
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 99
4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu …………………………………………………. 99
4.2 Đánh giá kết quả lấy u………………………………………………………………….. 110
4.3 Đánh giá chức năng dây thần kinh thị…………………………………………….. 121
4.4 Các yếu tố liên quan đến sự phục hồi chức năng thần kinh thị ………….. 124
KẾT LUẬN 128
KIẾN NGHỊ 130
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Bệnh án minh họa
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
Phụ lục 3: Bảng qui đổi kết quả đo thị lực từ chỉ số thị lực thập phân và
Snellen sang chỉ số Logmar
Phụ lục 4: Phân độ giải phẫu bệnh u màng não theo WHO 2016, ấn bản 5
Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 5: Thang điểm Karnofsky
Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đứciv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy
ĐM Động mạch
PTV Phẫu thuật viên
TK Thần kinh
TM Tĩnh mạch
UMN U màng não
UMNCY U màng não củ yênv
THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Chiasm Giao thoa thị
Clinoid process Mấu giường
Clivus Xương bản vuông
Crista sphenoidalis Mào bướm
Diaphragma sellae Hoành yên
Dorsum sella Lưng yên
Falciform process Mỏm liềm
Optic Canal Ống thị giác
Optic Nerve Thần kinh thị
Planum sphenoldale Mái xoang bướm
Sella turcica Hố yên
Sulcus chiasmatis Rãnh giao thoa thị
Supraorbital keyhole approach Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt
Suprasellar meningioma U màng não trên yên
Tuberculum sellae Củ yên
Tuberculum sellar meningioma U màng não củ yên
Visual Impairment Scale Thang điểm tổn thương thị giácvi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1 : Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky . 42
Bảng 2.2 : Bảng phân độ mật độ u ……………………………………………………. 44
Bảng 2.3 : Thang điểm Likert đánh giá mức độ hài lòng …………………….. 46
Bảng 2.4 : Các biến số phân tích………………………………………………………. 46
Bảng 2.5 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị lực……………………… 57
Bảng 2.6 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị trường. ……………….. 59
Bảng 2.7 : Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não…………….. 57
Bảng 3.1 : Thống kê tuổi của dân số nghiên cứu ………………………………… 69
Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu …. 71
Bảng 3.3 : Điểm Karnofsky trước mổ……………………………………………….. 72
Bảng 3.4 : Thời gian khởi phát mờ mắt …………………………………………….. 73
Bảng 3.5: Thị lực trước mổ …………………………………………………………….. 74
Bảng 3.6: Thị trường trước mổ………………………………………………………… 74
Bảng 3.7: Đáy mắt trước mổ …………………………………………………………… 75
Bảng 3.8: Kích thước u…………………………………………………………………… 77
Bảng 3.9: Vị trí u so với đường giữa………………………………………………… 78
Bảng 3.10: Các mạch máu liên quan bị u bao quanh ……………………………. 78
Bảng 3.11: Liên quan giữa u ôm mạch máu và kích thước u ………………… 79
Bảng 3.12: Liên quan giữa phù não và kích thước u ……………………………. 79
Bảng 3.13: Góc sàn sọ – hố yên…………………………………………………………. 80
Bảng 3.14: Chiều sâu u bám lan xuống hố yên……………………………………. 80
Bảng 3.15: Xâm lấn ống thị giác……………………………………………………….. 80
Bảng 3.16: Các đặc điểm hình ảnh học khác ………………………………………. 81
Bảng 3.17: Chọn bên phẫu thuật ……………………………………………………….. 81
Bảng 3.18: Mức độ lấy u theo phân độ Simpson …………………………………. 82vii
Bảng 3.19: Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật. …………………………………….. 82
Bảng 3.20: Biến chứng tổn thương mạch máu trong lúc mổ …………………. 83
Bảng 3.21: Liên quan vị trí u và cuống tuyến yên ……………………………….. 83
Bảng 3.22: Các dạng giải phẫu bệnh………………………………………………….. 84
Bảng 3.23: Các biến chứng sau phẫu thuật …………………………………………. 85
Bảng 3.24: Tỷ lệ các biến chứng liên quan đến đường mổ……………………. 86
Bảng 3.25: Tình trạng người bệnh sau mổ………………………………………….. 87
Bảng 3.26: Mức độ lấy hết u …………………………………………………………….. 87
Bảng 3.27: Liên quan kích thước u và mức độ lấy hết u ………………………. 88
Bảng 3.28: Tương quan góc sàn sọ – hố yên ……………………………………….. 88
Bảng 3.29: Độ sâu của u vào hố yên ………………………………………………….. 89
Bảng 3.30: Phù não quanh u……………………………………………………………… 89
Bảng 3.31: Kết quả thị lực của riêng từng mắt. …………………………………… 90
Bảng 3.32: Đánh giá thị lực cả hai mắt ………………………………………………. 90
Bảng 3.33: Liên quan giữa tuổi và sự phục hồi thị lực …………………………. 91
Bảng 3.34: So sánh đáy mắt trước mổ và thị lực sau mổ mắt trái. …………. 92
Bảng 3.35: So sánh đáy mắt trước mổ và thị lực sau mổ mắt phải…………. 93
Bảng 3.36: Liên quan giữa kích thước u và phục hồi thị lực …………………. 93
Bảng 3.37: Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực ……………. 94
Bảng 3.38: Kết quả thị trường của riêng từng mắt:………………………………. 94
Bảng 3.39: Đánh giá thị trường cả hai mắt sau mổ………………………………. 94
Bảng 3.40: Liên quan giữa tuổi và sự phục hồi thị trường ……………………. 95
Bảng 3.41: Thị trường mắt trái sau mổ ………………………………………………. 96
Bảng 3.42: Thị trường mắt phải sau mổ……………………………………………… 97
Bảng 3.43: Liên quan giữa kích thước u và sự phục hồi thị trường………… 97
Bảng 3.44: Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường……….. 98
Bảng 4.1: Tỷ lệ nữ / nam so sánh với các kết quả nghiên cứu khác. …… 100viii
Bảng 4.2: So sánh kích thước u với các nghiên cứu khác………………….. 105
Bảng 4.3: Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả…………………………. 115ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo nhóm tuổi. ………………………………………………….. 70
Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới tính (N=50)…………………………………………………. 70
Biểu đồ 3.3 : Tương quan giữa mức độ tổn thương thị lực và thời gian mờ
mắt………………………………………………………………………………… 76
Biểu đồ 3.4 : Tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u ……………. 77
Biểu đồ 3.5 : Kết quả sự hài lòng thẩm mỹ vết mổ (N = 50)……………………. 86
Biểu đồ 3.6 : So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và kết quả phục hồi thị
lực…………………………………………………………………………………. 91
Biểu đồ 3.7 : So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và kết quả phục hồi thị
trường……………………………………………………………………………. 9

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 : Giải phẫu vùng trên yên nhìn từ mặt trên…………………………… 4
Hình 1.2 : Giải phẫu vùng củ yên trên xác. ……………………………………….. 6
Hình 1.3 : Hình ảnh dây TK khứu giác trước hố yên và các hướng tiếp
cận vùng củ yên qua các đường mở sọ………………………………… 9
Hình 1.4 : Liên quan giải phẫu UMN củ yên, TK thị, ống thị giác và các
ĐM não. ………………………………………………………………………… 10
Hình 1.5 : Các loại tương quan vị trí giải phẫu của giao thoa thị………… 11
Hình 1.6 : Sơ đồ tương quan mạch máu, thần kinh, cuống tuyến yên nhìn
từ trước………………………………………………………………………….. 13
Hình 1.7 : Chia đoạn động mạch cảnh trong. …………………………………… 15
Hình 1.8 : Sơ đồ đường đi động mạch mắt trong ống thị giác. …………… 18
Hình 1.9 : Tuyến yên và cuống tuyến yên……………………………………….. 20
Hình 1.10 : Đường mở sọ dưới trán một bên……………………………………… 23
Hình 1.11 : Đường mở sọ dưới trán hai bên………………………………………. 24
Hình 1.12 : Đường mở sọ thóp bên trước………………………………………….. 25
Hình 1.13 : Giản đồ về sự hình thành ý tưởng lỗ khóa keyhole……………. 31
Hình 1.14 : Mở sọ dưới trán một bên vén não trán đi vào dưới não trán
trong phẫu thuật lấy u màng não rãnh khứu. ………………………. 31
Hình 1.15 : Mở sọ trán một bên có kích thước mở sọ nhỏ hơn so với trước.
……………………………………………………………………………………… 32
Hình 2.1 : Phân độ sự liên quan của u và phức hợp thần kinh thị……….. 39
Hình 2.2 : Đặt tư thế đầu bệnh nhân,………………………………………………. 51
Hình 2.3 : Đường rạch da và cắt mở nắp sọ trong mở sọ lỗ khóa trên ổ
mắt bên phải…………………………………………………………………… 52
Hình 2.4 : Mài phẳng các chồi xương sát sàn sọ và trần hốc mắt. ………. 53xi
Hình 2.5 : Cắt màng cứng hình chữ C và lật xuống phía dưới……………. 53
Hình 2.6 : Hình ảnh đi vào dưới trán dưới kính hiển vi khi tiếp cận vùng
yên và trên yên……………………………………………………………….. 54
Hình 2.7 : Thì cắt gốc u bám vào màng cứng củ yên, giảm khối u và lấy u
ra khỏi các cấu trú TK thị, động mạch xung quanh……………… 55
Hình 2.8 : Nắp sọ được cố định bằng nẹp vít titan và đóng da bằng mũi
trong da …………………………………………………………………………. 56
Hình 2.9 : Bảng đo thị lực thập phân Snellen…………………………………… 58
Hình 2.10 : Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường. ……………………………. 59
Hình 2.11 : Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường. …………………………….. 59
Hình 4.1 : Góc sàn sọ – hố yên……………………………………………………… 108
Hình 4.2 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 ra trước cắt lấy u trong
hố yên………………………………………………………………………….. 109
Hình 4.3 : U màng não củ yên xâm lấn ống thị giác bên trái ……………. 110
Hình 4.4 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 và nội soi 300 hỗ trợ lấy
phần u dưới dây thần kinh thị. ………………………………………… 115
Hình 4.5 : Bộc lộ thấy các chồi xương trần ổ mắt và dùng khoan mài cao
tốc mài phẳng trần ổ mắt ngoài màng cứng………………………. 116
Hình 4.6 : U lệch ưu thế bên phải, chọn bên mở sọ bên trái. ……………. 117
Hình 4.7 : Kỹ thuật cố định nắp sọ. ………………………………………………. 119
Hình 4.8 : Nắp sọ bị tiêu một phần và nắp sọ được liền hoàn toàn……. 120
Hình 4.9 : Sẹo đường rạch da trên cung mày. ………………………………… 12