Luận án Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II tại bệnh viện K.Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là một trong những ung thư phổ biến ở Việt Nam và một số nước vùng Nam Á như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore… Theo Globocan 2012, tại Việt Nam, UTVMH đứng hàng thứ 4 ở nam giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,7/100.000 dân và đứng hàng thứ 2 ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,4/100.000 dân[1].
Mặc dù UTVMH là một bệnh khó phát hiện sớm và chẩn đoán, bệnh luôn có xu hướng xâm lấn tại chỗ, tại vùng nên còn nhiều bệnh nhân đến viện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn,nhưng tiên lượng chung của UTVMH đã được cải thiện qua ba thập kỷ gần đây nhờ các tiến bộ trong chẩn đoán, quản lý cũng như điều trị bệnh.
Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II tại bệnh viện KVề điều trị, UTVMH nhạy cảm với cả xạ trị (XT) và hóa trị, trong đó, XT được coi là phương pháp chính. Với giai đoạn I, XT đơn thuần có thể kiểm soát được bệnh với tỷ lệ sống thêm 5 năm, 10 năm đạt được trên 90% [2],[3]. Kết hợp hóa xạ trị được chỉ định cho các giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng (II-IVB). Theo hướng dẫn thực hành điều trị ung thư của Mạng ung thư quốc gia Hoa kỳ (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), Hiệp hội đầu cổ châu Âu (European Head and Neck Society – EHNS)-Hiệp hội ung thư châu Âu (European Society for Medical Oncology-ESMO)-Hiệp hội xạ trị và ung thư châu Âu (European Society for Radiotherapy and Oncology-ESTRO), hóa xạ đồng thời (HXĐT) kết hợp hay không kết hợp với hóa trị bổ trợ được chỉ định như là một phác đồ chuẩn cho UTVMH giai đoạn II-IVB[4],[5]. Cách thức kết hợp này được chứng minh có hiệu quả trong kiểm soát tại chỗ tại vùng và phòng di căn xa đối với giai đoạn III-IVB bởi rất nhiều các thử nghiệm pha III[6],[7],[8],[9],[10]. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II tại bệnh viện K
Đối với UTVMH giai đoạn II, từ việc nhận định về các yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến di căn xa là T2 (xâm lấn khoảng cận hầu) và N1 (di căn hạch), hóa trị cũng đã được bổ sung vào phác đồ điều trị nhưng bằng chứng về vai trò của hóa xạ kết hợp còn chưa đủ mạnh[11],[12]. Kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đầu tiên so sánh HXĐT với xạ trị 2D đơn thuần của tác giả Chen (2011) trong UTVMH giai đoạn II cho thấy HXĐT cải thiện tỷ lệ 5 năm sống thêm toàn bộ và 5 năm sống thêm không di căn xa[13].Nhưng một số nghiên cứu khác cho thấy hóa xạ kết hợp khôngcải thiện sống thêm toàn bộ cho UTVMH giai đoạn này[14],[15],[16],[17]. Bên cạnh những quan điểm ủng hộ phối hợp hóa xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn II thì vẫn có các tác giả cho rằng cách thức điều trị này có thể là không phù hợp do không thực sự cải thiện kết quả sống thêm toàn bộ so với xạ trị đơn thuần, đặc biệt so với các kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị dưới hướng dẫn của hình hảnh (IGRT)…;hóa xạ trị phối hợp còn có thể làm tăng tỷ lệ các độc tính cấp và mạn tính,ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, một vấn đề rất quan trọng đối với các bệnh nhâncó cơ hội sống thêm kéo dài nhưở giai đoạn này[18],[19],[20],[21],[22].Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II tại bệnh viện K
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về kết quả điều trị UTVMH bằng hóa xạ trị phối hợp, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào giai đoạn III-IV, còn thiếu các nghiên cứu phối hợp hóa xạ trị cho giai đoạn II. Để góp phần cung cấp thêm bằng chứng khoa học về vai trò của hóa xạ trị đối với UTVMH giai đoạn II, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II tại bệnh viện K” với mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư vòm mũi họng giai đoạn II.
2. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời và một số tác dụng phụ.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH ẢNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học 3
1.2. Giải phẫu 4
1.2.1. Giải phẫu vòm mũi họng 4
1.2.2. Dẫn lưu bạch huyết ở vùng vòm mũi họng 5
1.3. Chẩn đoán 7
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 7
1.3.2. Khám lâm sàng 8
1.3.2. Cận lâm sàng 8
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn 13
1.4. Điều trị 14
1.4.1. Sơ lược lịch sử điều trị ung thư vòm mũi họng 14
1.4.2. Xạ trị 16
1.4.3. Hóa trị 25
1.4.4. Điều trị đích 29
1.5. Tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị 31
1.6. Đặc điểm và kết quả điều trị UTVMH giai đoạn II 32
1.6.1. Đặc điểm bệnh học của UTVMH giai đoạn II 33
1.6.2. Kết quả điều trị UTVMH giai đoạn II 34
1.7. Một số nghiên cứu về UTVMH tại Việt Nam 41
1.8. Hoá chất sử dụng trong nghiên cứu 42
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44
2.2.2. Cỡ mẫu 45
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 45
2.2.4. Quy trình khám, chẩn đoán, điều trị và theo dõi 45
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá 50
2.3.1. Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 50
2.3.2. Các chỉ tiêu về kết quả điều trị 50
2.3.3. Các chỉ tiêu về độc tính 51
2.3.4. Các chỉ tiêu về chất lượng cuộc sống 54
2.4. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu 56
2.5. Đạo đức nghiên cứu 56
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ 58
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58
3.1.1. Tuổi và giới 58
3.1.2. Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng 59
3.1.3. Đặc điểm u nguyên phát 60
3.1.4. Đặc điểm hạch cổ di căn 61
3.1.5. Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh theo UICC/AJCC 2010 62
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học 62
3.2. Kết quả điều trị 63
3.2.1. Thực hiện hóa và xạ trị 63
3.2.2. Đáp ứng sau điều trị 64
3.2.3.Thời gian sống thêm 65
3.2.4. Đánh giá độc tính của phác đồ 74
3.2.5. Chất lượng cuộc sống 76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 81
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 81
4.1.1.Tuổi và giới 81
4.1.2. Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng 82
4.1.3. Đặc điểm u nguyên phát 83
4.1.4. Đặc điểm hạch cổ di căn 85
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học 87
4.2. Kết quả điều trị 88
4.2.1. Thực hiện hóa và xạ trị 88
4.2.2. Đáp ứng sau điều trị 90
4.2.3.Thời gian sống thêm 91
4.2.4. Đánh giá độc tính của phác đồ 104
4.2.5. Chất lượng cuộc sống 112
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ 121
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng 4
Hình 1.2. Dẫn lưu bạch huyết của vòm mũi họng 5
Hình 1.3. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbins 6
Hình 1.4. Tổn thương trong UTVMH trên hình ảnh MRI và CT scanner 9
Hình 1.5. Hình ảnh u vòm tái phát trên phim chụp SPECT 10
Hình 1.6. Hình ảnh PET/CT đánh giá trước và sau điều trị 11
Hình 1.7. Trường chiếu u vòm 20
Hình 1.8. Trường chiếu thẳng cổ thấp 21
Hình 1.9. Trường chiếu bên thu nhỏ tránh tủy 22
Hình 1.10. Thể tích điều trị và sự phân bố liều lượng xạ trịtrường chiếu vòm và hạch cổ bệnh nhân UTVMH 23
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST 2000 51
Bảng 2.2. Phân độ độc tính với hệ tạo huyết, gan, thận 52
Bảng 2.3. Phân độ độc tính ngoài huyết học 53
Bảng 2.4. Biến chứng xạ mạn theo RTOG 54
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 58
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện bệnh 59
Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng đầu tiên 59
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng khi đến viện 60
Bảng 3.5. Đặc điểm u vòm qua nội soi 60
Bảng 3.6. Vị trí, kích thước hạch cổ di căn 61
Bảng 3.7. Đặc điểm hạch cổ di căn 61
Bảng 3.8. Xếp loại giai đoạn TNM 62
Bảng 3.9. Chỉ số PS trước và sau điều trị 63
Bảng 3.10. Tuân thủ điều trị 63
Bảng 3.11. Thời gian trì hoãn điều trị 63
Bảng 3.12. Đáp ứng sau điều trị 64
Bảng 3.13. Tình trạng bệnh nhân đến thời điểm dừng nghiên cứu 65
Bảng 3.14. Nguyên nhân tử vong 65
Bảng 3.15. Sống thêm toàn bộ 66
Bảng 3.16. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 73
Bảng 3.17. Độc tính cấp trên huyết học 74
Bảng 3.18. Độc tính cấp ngoài huyết học 75
Bảng 3.19. Biến chứng muộn 76
Bảng 3.20. Chất lượng cuộc sống theo EORTC QLQ C30 76
Bảng 3.21. Chất lượng cuộc sống theo EORTC QLQ H&N35 77
Bảng 3.22. So sánh chỉ số QLQ C30 theo một số yếu tố 79
Bảng 3.23. So sánh một số triệu chứng đầu cổ QLQ H&N35 theo một số yếu tố 80
Bảng 4.1. Kết quả sống thêm theo các nghiên cứu về xạ trị đơn thuần 92
Bảng 4.2. So sánh độc tính trên da và niêm mạc qua các nghiên cứu 107
Bảng 4.3. So sánh mức độ nôn qua các nghiên cứu 109
Bảng 4.4. So sánh mức độ khô miệng qua các nghiên cứu 110
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTVMH trên thế giới 3
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi 58
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm mô bệnh học 62
Biểu đồ 3.3. Mức độ đáp ứng chung sau điều trị 64
Biểu đồ 3.4. Sống thêm toàn bộ 66
Biểu đồ 3.5. Sống thêm không bệnh 67
Biểu đồ 3.6. Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn u nguyên phát 68
Biểu đồ 3.7. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch vùng 69
Biểu đồ 3.8. Sống thêm toàn bộ theo kích thước hạch 70
Biểu đồ 3.9. Sống thêm toàn bộ theo phân loại dưới nhóm 71
Biểu đồ 3.10. Sống thêm toàn bộ theo phân nhóm T2N1 so với các phân nhóm khác 72
Biểu đồ 3.11. Sống thêm toàn bộ theo thời gian trì hoãn điều trị 73
Biểu đồ 3.12. Độc tính huyết học cấp 74
Biểu đồ 3.13. Độc tính cấp ngoài huyết học 75
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
1. Trần Thị Kim Phượng, Võ Văn Xuân, Tạ Văn Tờ (2015). Đặc điểm lâm sàng và kết quả bước đầu của hóa xạ trị đồng thời ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIB. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 4/2015, tr.81-86
2. Trần Thị Kim Phượng, Võ Văn Xuân, Tạ Văn Tờ (2017). So sánh đáp ứng điều trị và độc tính cấp của hóa xạ đồng thời với Cisplatin hàng tuần và mỗi ba tuần trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIB. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 452-tháng 3- số 1/2017, tr.175-179.
3. Trần Thị Kim Phượng, Nguyễn Đức Lợi, Lê Duy Sơn (2017). Tổng quan về hóa xạ trị kết hợp trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIB. Tạp chí Khoa học và công nghệ Đại học Thái Nguyên, tập 168, số 08/2017, tr.169-174.
4. Trần Thị Kim Phượng (2018). Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn II điều trị hóa xạ đồng thời tại Bệnh viện K. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 466 – tháng 5 – số 1/2018, tr. 74-79.