Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ

Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ

Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ.Ngày nay, với sự phát triển của nền kinh tế thị trƣờng ở nƣớc ta, sự gia tăng không ngừng các phƣơng tiện giao thông trong những năm gần đây dẫn tới tỷ lệ các tai nạn gia tăng, nhất là chấn thƣơng sọ não (CTSN), làm cho tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cao. Hiện nay, không phải chỉ các bệnh viện (BV) trung ƣơng, mà các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện cũng phải tiếp nhận các ca chấn thƣơng sọ não. Chấn thƣơng sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp chiếm khoảng 20-30% tổng số bệnh nhân nói chung và 2/3 bệnh nhân tử vong sau chấn thƣơng là do chấn thƣơng sọ não. Nguyên nhân chính hiện nay ở Việt nam là do tai nạn giao thông chiếm 80%, tai nạn lao động chiếm 10%, tai nạn sinh hoạt chiếm 10%. Điều mà các bác sỹ ngoại khoa ở các tuyến cần chú ý là các loại máu tụ trong sọ là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp, không những gây tàn phế mà còn để lại những di chứng nặng nề về tâm thần và thần kinh, tỷ lệ tử vong còn cao, gây tổn hại lớn cho gia đình và xã hội.

Ở Châu Âu hàng năm có khoảng 1 triệu ngƣời bị chấn thƣơng sọ não, trong đó 70% là do tai nạn giao thông (TNGT) [62]. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 50.000 ngƣời chết do tai nạn giao thông, trong đó có tới 2/3 là do chấn thƣơng sọ não. [63].
Tại bệnh viện Việt-Đức, theo những thống kê những năm gần đây, trong tai nạn giao thông tỷ lệ chấn thƣơng sọ não kín chiếm 82,1% [10].
Một thống kê gần đây của Ủy ban an toàn giao thông toàn quốc thì trong 6 tháng cuối năm 2008 tai nạn giao thông tăng hơn so với các năm trƣớc mặc dù có nhiều biện pháp có tính chất toàn quốc – đã có 11.034 vụ tai nạn giao thông làm chết 9.919 ngƣời, bị thƣơng 8.391 ngƣời. So với năm 2007 số ngƣời chết tăng 3%, tai nạn giao thông đƣờng bộ chiếm chủ yếu 95%.Trong chấn thƣơng sọ não kín, máu tụ dƣới màng cứng (MTDMC) cấp tính là loại tổn thƣơng thƣờng gặp, để lại những di chứng nặng nề (50%), tỷ lệ tử vong cao (70%) [13], điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính là khối máu tụ đƣợc hình thành giữa màng cứng và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do thƣơng tổn các tĩnh mạch (TM) cầu vỏ não -màng cứng
hoặc các tĩnh mạch nông ở vỏ não hoặc các xoang tĩnh mạch [2], [13]. Trƣớc năm 1990 do hạn chế về phƣơng tiện chẩn đoán đã không phát hiện sớm và xử trí kịp thời nên tỷ lệ tử vong do máu tụ dƣới màng cứng cấptính còn cao 40- 60%. Ngày nay với sự xuất hiện của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ở nƣớc ta, đã đóng góp đáng kể vào việc chẩn đoán và điều trị các loại máu tụ trong sọ do chấn thƣong sọ não.
Phú Thọ là một tỉnh trung du miền núi giao thông đƣờng bộ còn nhiều hạn chế nên tai nạn giao thông còn nhiều phức tạp, tỷ lệ chết do tai nạn còn cao. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, từ năm 2008 đến tháng 7 năm 2009 đã điều trị trên 1847 ca chấn thƣơng sọ não, đã phẫu thuật 367 bệnh nhân máu tụ nội sọ trong đó có 109 ca là máu tụ dƣới màng cứng cấp tính đƣợc phẫu thuật. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ”.
Với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………………………………………………3
1.1. Lịch sử và tình hình nghiên cứu………………………………………………………………………………………………….3
1.1.1. Trên thế giới…………………………………………………………………………………………………………………………………..3
1.1.2. Tại Việt Nam ………………………………………………………………………………………………………………………………5
1.2. Đặc điểm giải phẫu………………………………………………………………………………………………………………………………6
1.2.1. Da đầu và tổ chức dƣới da ………………………………………………………………………………………………..7
1.2.2. Hộp sọ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7
1.2.3. Màng não …………………………………………………………………………………………………………………………………………7
1.2.4. Não thất và sự lƣu thông của dịch não tuỷ………………………………………………………………….8
1.2.5. Não……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….9
1.2.6. Hệ thống cấp máu cho não và màng não…………………………………………………………………..10
1.3. Đặc điểm của MTDMC cấp tính do chấn thƣơng …………………………………………………………11
1.4. Cơ chế chấn thƣơng………………………………………………………………………………………………………………………….11
1.5. Tăng áp lực nội sọ sau chấn thƣơng sọ não ………………………………………………………………………12
1.5.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ………………………………………………………………………………12
1.5.2. Các nguyên nhân gây tăng ALNS sau CTSN……………………………………………………..14
1.5.3. Hậu quả của hội chứng tăng ALNS ……………………………………………………………………………..15
1.6. Chẩn đoán và điều trị MTDMC cấp tính do chấn thƣơng sọ não………………………………..16
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………….16
1.6.2. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………………………………………………………………20
1.6.3. Điều trị ……………………………………………………………………………………………………………………………………………21
1.6.4.Kết quả sau mổ máu tụ dƣới màng cứng ……………………………………………………………………27
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………..28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………………………………………………………..28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………………………………………………………………………………………28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân………………………………………………………………………………………….28
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………282.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………………………………………………29
2.2.3. Thu thập số liệu…………………………………………………………………………………………………………………………29
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………………………………………………….29
2.3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………………………………………………………..29
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………….29
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………30
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………………………………..33
2.3.6. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến kết quả phẫu thuật:……………………………………..33
2.3.7. Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến kết quả phẫu thuật: ……………………………34
2.3.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ………………………………………………………….34
2.4. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………………………………………………………….34
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………………………..35
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………………………………………………………………..35
3.2. Chẩn đoán MTDMC cấp tính sau chấn thƣơng………………………………………………………………37
3.3. Điều trị………………………………………………………………………………………………………………………………………………………44
3.4. Kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ………………………………………………………………………………….46
3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật…………………………………………………………………..49
Chƣơng 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………………………………………………..56
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………………………………………………….56
4.2. Chẩn đoán và xử trí phẫu thuẫt ………………………………………………………………………………………………58
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………………………………………………………………………………….61
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị……………………………………………………………………………64
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..70
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
-Bệnh án minh họa
– Mẫu bệnh án nghiên cứu
– Danh sách bệnh nhân nghiên cứuDANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Áp lực nội sọ bình thƣờng…………………………………………………………………………………………….. 13
Bảng 1.2. Thang điểm Glasgow……………………………………………………………………………………………… 17
Bảng 1.3. Thang điểm children coma scale……………………………………………………………………………… 18
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả điều trị theo Glasgow Outcome Scale (GOS) …….. 33
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới ………………………………………… 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng và nguyên nhân tai nạn …………… 36
Bảng 3.3.Tình trạng bệnh nhân khi vào viện…………………………………………………………………………… 37
Bảng 3.4. Tình trạng tri giác tại thời điểm tại thời điểm chụp CLVT và
khi có chỉ định phẫu thuật theo thang điểm GCS ………………………………….. 37
Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện………………………………………………………….. 38
Bảng 3.6. Thời gian trƣớc phẫu thuật……………………………………………………………………………………………. 38
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giãn đồng tử với liệt nửa ngƣời…………………………………. 40
Bảng 3.8. Dấu hiệu mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ…………………………………………….. 40
Bảng 3.9. Mức độ đè đẩy đƣờng giữa trên phim CLVT……………………………………………….. 43
Bảng 3.10 Các tổn thƣơng phối hợp trên phim chụp CLVT……………………………………….. 43
Bảng 3.11. Đƣờng rạch da……………………………………………………………………………………………………………………… 44
Bảng 3.12. Đánh giá nguồn chảy máu trong phẫu thuật ………………………………………………… 44
Bảng 3.13. Xử lý màng cứng khi mổ MTDMC…………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.14. Xử lý nắp sọ khi mổ MTDMC ……………………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.15. Tỷ lệ MTDMC cấp tính tử vong sau phẫu thuật……………………………………….. 46
Bảng 3.16. Đánh giá tình trạng tri giác BN khi ra viện (theo thang điểm
GCS)……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 46Bảng 3.17. Kết quả bệnh nhân khi ra viện theo GOS1(Glassgow
Outcome Scale)………………………………………………………………………………………………………………….. 47
Bảng 3.18. Kết quả kiểm tra theo GOS……………………………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.19. Di chứng vận động……………………………………………………………………………………………………………. 48
Bảng 3.20. Di chứng tâm thần kinh………………………………………………………………………………………………… 49
Bảng 3.21. Liên quan nhóm tuổi với kết quả phẫu thuật …………………………………………… 49
Bảng 3.22. Liên quan tri giác vào viện với kết quả phẫu thuật…………………………………. 50
Bảng 3.23. Liên quan tri giác lúc mổ với kết quả phẫu thuật…………………………………….. 50
Bảng 3.24. Liên quan thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ với kết quả
phẫu thuật………………………………………………………………………………………………………………………………… 51
Bảng 3.25. Liên quan sơ cứu trƣớc tai nạn với kết quả phẫu thuật……………………….. 51
Bảng 3.26. Liên quan đồng tử với kết quả phẫu thuật…………………………………………….. 52
Bảng 3.27. Liên quan bể đáy với kết quả phẫu thuật………………………………………………………… 52
Bảng 3.28. Liên quan vị trí máu tụ với kết quả phẫu thuật………………………………………….. 53
Bảng 3.29. Liên quan độ di lệch đƣờng giữa với kết quả phẫu thuật…………………… 53
Bảng 3.30. Liên quan bề dày khối máu tụ với kết quả phẫu thuật…………………………. 54
Bảng 3.31. Liên quan đè đẩy não thất với kết quả phẫu thuật…………………………………… 54
Bảng 3.32. Liên quan tổn thƣơng phối hợp với kết quả mổ………………………………………… 55DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ BN đƣợc sơ cứu………………………………………….. 36
Biểu đồ 3.2. Các dấu hiệu giãn đồng tử ………………………………………………. 39
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu liệt nửa ngƣời ………………………………………………….. 39
Biểu đồ 3.4: Vị trí vỡ lún xƣơng sọ …………………………………………………… 41
Biểu đồ 3.5: Vị trí MTDMC cấp tính trên phim chụp CLVT sọ não ……….. 42
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ BN khám lại……………………………………………….. 4

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lê Văn Anh – Nguyễn Văn Bé và cộng sự. “Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh”. Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh, tr 75 -77, tập 7, Phụ bản của số 4.2003
2. Nguyễn Quang Bài (2006), “Chấn thương sọ não kín”, Bệnh học ngoại, NXB y học, Hà Nội, 2, tr. 105-126.
3. Lê Văn Cƣ (2000), “Điều trị máu tụ dưới màng cứng bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp, vá màng cứng thích hợp tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương”. Hội nghị Ngoại thần kinh toàn quốc năm 2000.
4. Nguyễn Vinh Dũng (2006), “Nắp sọ hình dấu hỏi trong điều trị chấn thương sọ não nặng”, Ngoại khoa, số 5, 56, tr. 88 – 94.
5. Lê Ngọc Dũng (2007), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng do chấn thương và các yếu tố tiên lượng”. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II – Trƣờng đại học y Hà Nội.
6. Hoàng Minh Đỗ, Đặng Hữu Anh, Phan Minh Trung, Phạm Quang Phúc (2006), “ Đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não tại bệnh viện Thanh nhàn Hà nội”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Đà Nẵng.
7. Nguyễn Thanh Hải (2004), “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt-Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
8. Nguyễn Thanh Hải (2004), “ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại bệnh viện nhân dân Gia Định từ 1/2001- 1/2004”, Hội nghị Ngoại thần kinh toàn quốc, năm 2004.

9. Nguyễn Thế Hào (1995), “Góp phần chẩn đoán và xử trí sớm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não kín”, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
10.Nguyễn Thế Hào, Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Dƣơng Chạm Uyên (2003), “Chấn thương sọ não: Thương tổn đánh giá lâm sàng, thăm dò X quang, thái độ xử trí” Tạp chí Ngoại khoa, 53(5), tr. 63-69.
11.Đỗ Xuân Hợp (1976) Giải phẫu Đầu – Mặt – Cổ. Nhà xuất bản Y học Hà
Nội, 172 – 276.
12.Trần Duy Hƣng, (1998) “tổng kết và đánh giá kết quả nghiên cứu 148
trường hợp máu tụ DMC cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/1995
– 05/1996”. Tạp chí y học Việt nam số 6, 7, 8.
13.Dƣơng Minh Mẫn (2000), “Điều trị chấn thương sọ não nặng”, Y học
thành phố Hồ Chí Minh, 4, tr. 52-56.
14.Lê Hồng Nhân (2003), “Máu tụ dưới màng cứng cấp tính”, Cấp cứu ngoại
khoa thần kinh, NXB y học, Hà Nội, tr. 32-38.
15.Trần Ngọc Phúc. Máu tụ dưới màng cứng do chấn thương. Hƣớng dẫn
thực hành cấp cứu ngọai thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ
Chí Minh, tr 91 – 102.
16. Phạm Quang Phúc (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ DMC
cấp tính do chấn thương và các yếu tố tiên lượng tại Bệnh viện Thanh
Nhàn Hà Nội”Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Đại học y Hà Nội.
17.Nguyễn Quang Quyền (1996), Atlas giải phẫu ngƣời, NXB Y học, tr. 103.
18.Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004), “Một số yếu tố tiên lượng trong
điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương”, Hội
nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21, Y học Thành phố Hồ Chí Minh (8,phụ
bản số 1), Đại học Y – Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 107 – 111.19.Hoàng Chí Thành (2002) “Nghiên cứu ứng dụng mở nắp sọ giảm áp trong
phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương sọ não” luận văn tốt
nghiệp thạc sỹ trƣờng đại học y Hà Nội, Hà Nội.
20.Nguyễn Công Tô (1994), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và xử trí tổn
thương xoang tĩnh mạch trong chấn thương sọ não”, Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
21.Nguyễn Huy Trọng (2002), “Nghiên cứu dịch tễ và kết quả điều trị sớm
máu tụ trong sọ do chấn thương sọ não trong tai nạn giao thông tại bệnh
viện Việt-Đức năm 2002”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II,
Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
22.Phan Minh Trung (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh và thái độ điều trị máu tụ trong não do chấn thương”, Luận văn
tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
23.Lê Xuân Trung (2003), “Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và
người trưởng thành”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, NXB Y học, Hà
Nội, tr. 90-111.
24.Nguyễn Hữu Tú (1993), “Góp phần tìm hiểu vai trò theo dõi áp lực nội sọ
đối với chấn thương sọ não nặng”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú
bệnh viện, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25.Nguyễn Đình Tuấn (1983). Giá trị của chẩn đoán CT – Scanner trong cấp
cứu chấn thương sọ não. Tạp chí Ngoại khoa 6, tr 178 – 181.
26.Bùi Quang Tuyển (1993), “Góp phần chẩn đoán và xử trí máu tụ nội sọ
cấp tính trong chấn thương sọ não kín”, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y
dƣợc, Học viện quân y, Hà Đông.
27.Dƣơng Chạm Uyên (1987), “Chấn thương sọ não kín”, Giáo trình cho nội
trú bệnh viện và sinh viên Y6, tr. 203-218.28.Dƣơng Chạm Uyên, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Đức Hiệp (1998), “Nghiên
cứu dịch tễ học chấn thương sọ não do tai nạn giao thông đường bộ”, Hội
thảo các tỉnh phía Bắc về giải pháp điều trị và phòng chống tai nạn giao
thông, Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia, Bộ y tế, BV Việt-Đức, Hà Nội.
29.Dƣơng Chạm Uyên và cộng sự (1992), Vai trò của CT-Scanner trong cấp
cứu chấn thương sọ não, Báo cáo khoa học bệnh viện Việt-Đức.
30.Trần Ngọc Vang (2005),“Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và
thái độ điều trị máu tụ DMC cấp tính do chấn thương ở bệnh viện Việt-Đức”,
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ CKII, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
31.Trƣơng Văn Việt, Trần Quang Vinh (2002), “Điều trị nội khoa chấn
thương sọ não nặng”, Chuyên đề ngoại khoa thần kinh, NXB y học, TP
HCM, tr. 147-156.
32.Nguyễn Thƣờng Xuân (1961), “Chấn thương sọ não”, Cấp cứu ngoại
khoa, 2, tr. 69-148.
33.Nguyễn Thƣờng Xuân, Dƣơng Chạm Uyên (1975), “Máu tụ trong sọ do
chấn thương sọ não kín”, Ngoại khoa, 3, tr. 182-19

Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ

Leave a Comment