Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu trên thế giới, dẫn đến gánh nặng về kinh tế và xã hội đang gia tăng1. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính bao gồm khó thở, ho, khạc đờm và/hoặc các đợt cấp, do bất thường của đường thở là phế quản/tiểu phế quản và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở cố định và thường tiến triển2. Tần suất mắc BPTNMT thay đổi giữa các quốc gia và thường liên quan trực tiếp đến vấn nạn hút thuốc. Tần suất mắc BPTNMT ở Việt Nam ước tính dựa trên tình trạng hút thuốc ở một số quốc gia thuộc khu vực châu Á Thaí Bình Dương là 6,7%3.
Mục tiêu điều trị BPTNMT bao gồm làm giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe, phòng ngừa và điều trị đợt cấp, giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn tiến triển của bệnh. Các phương pháp điều trị bao gồm ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, thuốc giãn phế quản, phục hồi chức năng hô hấp, bổ sung oxy, thở máy hỗ trợ2,4,…. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có biện pháp điều trị thực sự hiệu quả để làm chậm tiến triển của bệnh và các biện pháp này còn hạn chế về hiệu quả trong nhiều trường hợp, đặc biệt là những trường hợp ở giai đoạn nặng và rất nặng. Do đó hiện nay BPTNMT vẫn tiếp tục là gánh nặng về kinh tế và xã hội.

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là sự thay đổi các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở vượt quá dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị. Đợt cấp BPTNMT làm chức năng hô hấp suy giảm hơn, giảm khả năng gắng sức, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sức khỏe của người bệnh và gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt là vi khuẩn kháng thuốc do phải nhập viện, thở máy…. Các đợt cấp của BPTNMT làm gia tăng chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp, đồng thời làm tăng tỷ lệ tử vong cho người bệnh5. Bởi vậy một trong những mục tiêu điều trị quan trọng theo hướng dẫn GOLD là phòng tránh được các đợt cấp.2
Trên thế giới đã có các nghiên cứu được tiến hành về tỷ lệ tái nhập viện và khảo sát các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT phải nhập viện. Tỷ lệ tái nhập viện trong năm đầu thay đổi theo các nghiên cứu từ 29,4% đến 75,9%4,6–8. Các nghiên cứu về tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT cho thấy các yếu tố có mối liên quan với tái nhập viện vì đợt cấp như: giảm chức năng thông khí13, tăng khí cacbonic trong máu động mạch10, tăng các yếu tố viêm (tăng bạch cầu ái toan, C-reactive protein, TNFα, các Interleukin…)8,11,12, tình trạng dinh dưỡng kém, thời gian mắc bệnh kéo dài, không dùng corticoid đường hít, không sử dụng Tiotropium có liên quan đến nhập viện thường xuyên13,… Các nghiên cứu cũng cho thấy sự khác nhau về tiên lượng giữa nhóm người bệnh có bạch cầu ái toan tăng trên 2% và nhóm không tăng bạch cầu ái toan11. Việc xác định những yếu tố nguy cơ này và can thiệp dự phòng có thể làm giảm tần suất đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp, từ đó làm giảm gánh nặng về chi phí y tế do các đợt cấp BPTNMT gây ra.
Đặc điểm của người bệnh BPTNMT ở Việt Nam với điều kiện hiện tại có những khác biệt về kiến thức, tình trạng dinh dưỡng, kinh tế, thời tiết khí hậu không thuận lợi… nên họ có những đặc điểm riêng về đợt cấp. Trong thực hành lâm sàng cho đến nay điều trị đợt cấp BPTNMT vẫn còn là thách thức lớn đối với y tế nước ta. Hơn nữa cũng chưa có các nghiên cứu để theo dõi và tiên lượng NB BPTNMT sau khi nhập viện do đợt cấp. Vì vậy để có cách nhìn nhận toàn diện hơn về các NB BPTNMT tại Việt Nam cũng như tìm hiểu những yếu tố nguy cơ liên quan đến tái nhập viện vì đợt cấp BPTMTlà cần thiết để có các biện pháp can thiệp, dự phòng sớm. Nghiên cứu cũng là tiền đề làm cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn và lâu dài hơn về chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng BPTNMT trên các người bệnh Việt Nam.
Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tái nhập viện trong 12 tháng vì đợt cấp ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2) Nghiên cứu mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ tái nhập viện trong 12 tháng vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………………………………. 3
1.1.1. Định nghĩa ……………………………………………………………………………………….3
1.1.2. Gánh nặng bệnh tật do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ………………………..3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………….5
1.1.4. Đặc điểm thăm dò chức năng hô hấp ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính…………………………………………………………………………………………………….6
1.1.5. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính định lượng phổi…………………………………10
1.2. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………………… 13
1.2.1. Định nghĩa đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ……………………………13
1.2.2. Ảnh hưởng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính……………………..13
1.2.3. Tỷ lệ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính……………………………………..16
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính……..17
1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.17
1.2.6. Chẩn đoán xác định đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ………………18
1.2.7. Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …………………………………18
1.3. Tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …….. 21
1.4. Các yếu tố tiên lượng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…….. 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………. 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………………..32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………………….32
2.1.3. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………………..33
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 342.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………..34
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ………………………………………………………………………34
2.2.3. Cách chọn mẫu……………………………………………………………………………….35
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………..36
2.2.5. Các bước tiến hành …………………………………………………………………………36
2.2.6. Các chỉ số chính của nghiên cứu ……………………………………………………..39
2.2.7. Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu………………………………………….39
2.2.8. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ……………………………………….44
2.3. Phân tích số liệu ………………………………………………………………………. 54
2.4. Khống chế sai số nghiên cứu…………………………………………………….. 55
2.5. Vấn đề đạo đức………………………………………………………………………… 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………………….58
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tái nhập viện của người
bệnh nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………………… 59
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh nhập viện vì đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính……………………………………………………………………59
3.1.2. Tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …………….71
3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ tái nhập viện
trong 12 tháng vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…………………. 73
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm người bệnh tái nhập viện vì đợt
cấp BPTNMT ………………………………………………………………………………………….73
3.2.2. Mối liên quan đơn biến giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
với tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…………………………79
3.2.3. Mối liên quan đa biến giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với
tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính……………………………….83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….904.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tái nhập viện của người
bệnh nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………………… 90
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh nhập viện vì đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính……………………………………………………………………90
4.1.2. Tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính …………..105
4.2. Mối liên quan đơn biến giữa tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT với các
yếu tố nguy cơ ……………………………………………………………………………….. 109
4.2.1. Mối liên quan đơn biến giữa tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT với một
số đặc điểm dân số học …………………………………………………………………………..109
4.2.2. Mối liên quan đơn biến giữa tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT với một
số đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………………..112
4.2.3. Mối liên quan đơn biến giữa tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT với một
số đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………………………….117
4.3. Mối liên quan đa biến giữa tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT với
một số yếu tố nguy cơ …………………………………………………………………… 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………128
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………..131
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………..133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT trong một số nghiên cứu ………22
Bảng 1.2: Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT nhập viện …..28
Bảng 2.1: Bảng điểm CAT ………………………………………………………………………………45
Bảng 2.2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ suy hô hấp……………….48
Bảng 3.1: Số liệu người bệnh thu nhận theo từng năm……………………………………….59
Bảng 3.2: Đặc điểm chung về dân số học…………………………………………………………59
Bảng 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh tật……………………………………………………………..61
Bảng 3.4: Đặc điểm về điều trị trước khi thu nhận vào nghiên cứu……………………..62
Bảng 3.5: Đặc điểm nhóm NB BPTNMT…………………………………………………………63
Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng của đợt cấp BPTNMT …………………………………….64
Bảng 3.7: Nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT nhập viện………………………………….65
Bảng 3.8: Kết quả khí máu động mạch của nhóm NB nghiên cứu………………………66
Bảng 3.9: Đặc điểm về công thức bạch cầu máu ngoại vi…………………………………..67
Bảng 3.10: Giá trị CRPhs và Albumin huyết thanh……………………………………………68
Bảng 3.11: Kết quả đo chức năng hô hấp và biến đổi thể tích ký thân…………………68
Bảng 3.12: Đặc điểm Xquang ngực thẳng…………………………………………………………69
Bảng 3.13: Kết quả chụp CLVT định lượng phổi (N=176) ………………………………..70
Bảng 3.14: Đặc điểm dân số chung của nhóm NB tái nhập viện vì đợt cấp …………73
Bảng 3.15: Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm NB tái nhập viện vì đợt cấp………74
Bảng 3.16: Các đặc điểm về BPTMT của nhóm NB tái nhập viện vì đợt cấp………75
Bảng 3.17: Đặc điểm về thăm dò CNHH của nhóm NB tái nhập viện vì đợt cấp…76
Bảng 3.18: Đặc điểm về chụp CLVT định lượng phổi của nhóm NB tái nhập viện
vì đợt cấp……………………………………………………………………………………..77
Bảng 3.19: Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm máu nhóm NB tái nhập viện vì đợt
cấp ………………………………………………………………………………………………78
Bảng 3.20: Mối liên quan đơn biến giữa giữa việc tuân thủ điều trị với đợt cấp nhậpviện trong 12 tháng trước………………………………………………………………79
Bảng 3.21: Mối liên quan đơn biến giữa một số đặc điểm lâm sàng với tái nhập viện
vì đợt cấp BPTNMT …………………………………………………………………….80
Bảng 3.22: Mối liên quan đơn biến giữa một số đặc điểm của NB BPTNMT với tái
nhập viện vì đợt cấp BPTNMT……………………………………………………..81
Bảng 3.23: Mối liên quan đơn biến giữa một số chỉ số CNHH, chụp CLVT định
lượng phổi với tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT………………………….82
Bảng 3.24: Mối liên quan đơn biến giữa một số chỉ số xét nghiệm máu với tái nhập
viện vì đợt cấp BPTNMT……………………………………………………………..83
Bảng 3.25: Mối liên quan đa biến giữa một số đặc điểm điều trị với tái nhập viện vì
đợt cấp BPTNMT ………………………………………………………………………..84
Bảng 3.26: Mối liên quan đa biến giữa một số đặc điểm lâm sàng với tái nhập viện
vì đợt cấp BPTNMT …………………………………………………………………….85
Bảng 3.27: Mối liên quan đa biến giữa một số đặc điểm của NB BPTNMT với tái
nhập viện vì đợt cấp BPTNMT……………………………………………………..86
Bảng 3.28: Mối liên quan đa biến giữa một số chỉ số cận lâm sàng với tái nhập viện
vì đợt cấp BPTNMT …………………………………………………………………….87
Bảng 3.29: Độ nhạy và độ đặc hiệu tiên lượng tái nhập viện của một số biến số….89
Bảng 3.30: Các biến phân tích hồi quy logistic dự đoán xác suất tái nhập viện….89DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT……………………………………………..65
Biểu đồ 3.2: Phân bố NB theo ngày điều trị …………………………………………………….66
Biểu đồ 3.3: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn đờm …………………………………………………….71
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp BPTNMT trong 12 tháng theo dõi…….71
Biểu đồ 3.5: Số đợt cấp BPTNMT tái nhập viện trong 12 tháng…………………………72
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ Kaplan Meier về xác suất nhập viện sau đợt cấp đầu tiên……72
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng đợt cấp tái
nhập viện của một số biến số………………………………………………………..88DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Các thể tích phổi và dung tích phổi ……………………………………………………..8
Hình 2.1: Hướng dẫn người bệnh sử dụng dụng cụ phun hít trước khi xuất viện….38
Hình 2.2: Người bệnh tái khám tại phòng quản lý BPTNMT Bệnh viện Bạch Mai38
Hình 2.3: Đo chức năng hô hấp tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai ………40
Hình 2.4: Đo phế thân ký tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai ……………….41
Hình 2.5: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng..46
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………………….57
Sơ đồ 3.1. Số lượng người bệnh dõi trong nghiên cứu ……………………………………….5