HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA.Đau sau mổ luôn là một trong những phiền nạn chính đối với tất cả các bệnh nhân, điều này nếu không được kiểm soát tốt sẽ dẫn đến các biến chứng không mong muốn như khó thở, chậm lành vết thương, vận động trễ, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [24],[29]. Vì thế, lựa chọn một phương pháp giảm đau hiệu quả nhất, an toàn và ít tác dụng phụ cho bệnh nhân luôn là mục tiêu mong muốn của các nhà gây mê hồi sức và sản khoa.
Ngày nay các nhà lâm sàng đã ứng dụng nhiều kỹ thuật giảm đau khác nhau cho bệnh nhân như thuốc kháng viêm không steroids, bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCA) hay qua trục thần kinh như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng… Ngoài ra, gây tê thần kinh ngoại biên cũng là một phương pháp được lựa chọn để giảm đau sau mổ có hiệu quả giảm đau chọn lọc trên vùng phẫu thuật. Trong khi, việc sử dụng các thuốc giảm đau opioids đường tĩnh mạch và phong bế thần kinh trung ương gây ra nhiều tác dụng phụ như. an thần, nôn ói, bí tiểu, tụt huyết áp [41],[32].

Phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) là một phương pháp gây tê thần kinh ngoại biên được miêu tả lần đầu bởi Rafi năm 2001[26]. Kỹ thuật này được tiến hành bằng cách tiêm thuốc tê vào mặt phẳng thần kinh cơ giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng của thành bụng trước bên trước khi rạch da hoặc ngay sau khi đóng vết thương để cung cấp giảm đau sau mổ vùng bụng [34]. Có hai phương pháp để thực hiện kỹ thuật TAP block, trong đó phương pháp mất sức cản thông qua tam giác Petit được làm mù nên dễ gây tai biến và hiệu quả gây tê không cao [15]. Gần đây, TAP block được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm đem lại độ chính xác cao khi xác định rõ vị trí đâm kim, vị trí bơm thuốc tê và độ lan của thuốc tê nhờ đó đem lại hiệu quả giảm đau tốt và an toàn cho bệnh nhân [13],[44].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau của TAP block sau mổ khi làm giảm tổng liều morphine sử dụng, giảm điểm đau AS như mổ phụ khoa [8],[13], mổ bắt con [43],[28], cắt ruột thừa [12], cắt đại trực tràng [43],[15], thoát vị bẹn [37]. Theo nghiên cứu của Carney và cs trên 50 bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung, TAP block làm giảm tổng liều morphine trung bình trong 48 giờ đầu sau mổ (27 mg so với 55 mg ở nhóm chứng, p
Tại Việt Nam, nghiên cứu về TAP block để giảm đau sau mổ chưa nhiều do đó chưa đánh giá hết tính hiệu quả khi áp dụng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, kết quả đều cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ của TAP block như mổ bắt con [5], nội soi cắt đại tràng [2], cắt tử cung [6]. Theo nghiên cứu của Trương Sáng Kiến trên 60 bệnh nhân mổ mỡ cắt tử cung đã cho thấy tổng liều morphine trung bình giảm còn 21,96 mg so với 31,06 mg ở nhóm chứng, p
Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu hiệu quả giảm đau của phong bế mặt phẳng ngang bụng sau phẫu thuật phụ khoa nhằm mục đích tìm kiếm một phác đồ giảm đau sau mổ an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Với câu hỏi nghiên cứu là TAP block có làm giảm nhu cầu sử dụng tổng liều morphine cũng như làm giảm mức độ đau theo thang điểm VAS trong 24 giờ đầu sau mổ phụ khoa không.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả giảm đau hậu phẫu của phong bế mặt phẳng ngang bụng (TAP block) sau phẫu thuật phụ khoa.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tổng liều morphine tĩnh mạch trung bình sử dụng trong 24 giờ sau phẫu thuật phụ khoa ở 2 nhóm có và không có TAP block.
2. Xác định mức độ đau khi nghỉ ngơi và vận động sau phẫu thuật phụ khoa dựa vào thang điểm VAS (Visual analog scale) ở 2 nhóm có và không có TAP.
3. Xác định tỉ lệ tác dụng phụ và biến chứng ở 2 nhóm có và không có TAP block

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………..4
1.1. Sinh lý đau …………………………………………………………………………………………….4
1.1.1. Định nghĩa cảm giác đau sau mổ……………………………………………………………4
1.1.2. Các thụ thể đau ……………………………………………………………………………………4
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau…………………………………………………………….5
1.1.4. Phân loại đau ………………………………………………………………………………………7
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng đau……………………………………………………..8
1.2. Các kỹ thuật giảm đau sau phẩu thuật ……………………………………………………….9
1.2.1. Điều trị dự phòng đau sau mổ ……………………………………………………………….9
1.2.2. Các thuốc giảm đau thông dụng …………………………………………………………….9
1.2.3. Giảm đau trục thần kinh trung ương……………………………………………………..11
1.2.4. Giảm đau vùng…………………………………………………………………………………..12
1.3. Giải phẫu học mặt phẳng ngang bụng………………………………………………………12
1.4. Kỹ thuật gây tê ……………………………………………………………………………………..14
1.4.1. Kỹ thuật gây tê mù……………………………………………………………………………..15
1.4.2. Kỹ thuật gây tê qua hướng dẫn siêu âm ………………………………………………..15
1.5. Y dụng cụ thực hiện TAP block qua hướng dẫn siêu âm ……………………………18
1.6. Chỉ định TAP block ………………………………………………………………………………18
1.7. Biến chứng …………………………………………………………………………………………..19
1.8. Thuốc tê……………………………………………………………………………………………….19
1.9. Tình hình nghiên cứu TAP block trên thế giới ………………………………………….20
1.10. Tình hình nghiên cứu TAP block tại việt nam ……………………………………….25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………26
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………………26
2.2.1. Dân số nghiên cứu ……………………………………………………………………………..26
2.2.2. Dân số chọn mẫu ……………………………………………………………………………….26
2.2.3. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………………………..26
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………………………27
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………..28
2.2.6. Tiến hành nghiên cứu …………………………………………………………………………28
2.2.7. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………………………30
2.2.8. Phương pháp xử lýsố liệu ……………………………………………………………………33
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………………34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………36
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………………………………………………………..36
3.2. Hiệu quả giảm liều các thuốc sử dụng ……………………………………………………..38
3.2.1. Tổng liều sufentanyl dùng trong khi mổ ……………………………………………….38
3.2.2. Liều morphine trong 24 giờ sau khi mổ ………………………………………………..39
3.3. Hiệu quá giảm đau ở hai nhóm sau mổ 24 giờ ………………………………………….40
3.3.1. Điểm đau AS khi nghỉ ngơi ………………………………………………………………40
3.3.2. Điểmđau AS khi vận động………………………………………………………………..42
.
.3.4. Các tác dụng không mong muốn …………………………………………………………….43
3.4.1. Điểm an thần POSS ……………………………………………………………………………43
3.4.2. Ngứa ………………………………………………………………………………………………..43
3.4.3. Buồn nôn và nôn………………………………………………………………………………..44
3.5. Các đặc điểm liên quan đến sinh hiệu………………………………………………………44
3.5.1. Thay đổi mạch sau mổ 24 giờ ……………………………………………………………..44
3.5.2. Thay đổi huyết áp sau mổ……………………………………………………………………45
3.5.3. Thay đổi nhịp thở sau mổ ……………………………………………………………………46
3.5.4. Thay đổi SpO2 sau mổ ………………………………………………………………………..46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….47
4.1. Các đặc điểm dân số nghiên cứu……………………………………………………………..47
4.1.1. Các thông tin liên quan đến TAP block…………………………………………………48
4.1.2. Các loại phẫu thuật phụ khoa ………………………………………………………………48
4.1.3. Nồng độ upivacaine dùng trong gây tê ……………………………………………….49
4.2. Các đặc điểm về hiệu quả giảm liều morphine sử dụng ……………………………..50
4.3. Các đặc điểm về hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi và vận động ………………….51
4.4. Các tác dụng không mong muốn …………………………………………………………….52
4.4.1. Điểm an thần POSS ……………………………………………………………………………52
4.4.2. Các triệu chứng ngứa, buồn nôn và nôn ói…………………………………………….52
4.4.3. Những biến chứng khác………………………………………………………………………52
4.5. Các dấu sinh hiệu sau mổ 24 giờ …………………………………………………………….53
4.6. Giới hạn của đề tài ………………………………………………………………………………..53
4.6.1. Giới hạn về cỡ mẫu…………………………………………………………………………….53
4.6.2. Sự khác biệt về liều Sufentanil giữa hai nhóm……………………………………….54
.KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………….55
IẾN NGHỊ…………………………………………………………………………58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian phẫu thuật gây
mê và gây tê…………………………………………………………………………………………………36
Bảng 3.2. Các loại phẫu thuật của bệnh nhân hai nhóm……………….……………35
Bảng 3.3. Đánh giá ASA……………………………………………………………………………….37
Bảng 3.4. Bệnh lý kèm theo…………………………………………………………………………..38
Bảng 3.5. Trung vị liều sufentanil dùng trong khi mổ……………………………………….38
Bảng 3.6: Liều morphine tại các thời điểm sau mổ của 2 nhóm……………………37
Bảng 3.7. So sánh liều morphine tổng giữa hai nhóm ……………………………………….39
Bảng 3.8. Điểm đau AS 24 giờ sau mổ khi nghỉ ngơi …………………………………….40
Bảng 3.9. Xếp loại nhóm đau AS khi nghỉ ngơi tại các thời điểm sau phẫu thuật
24 giờ………………………………………………………………………… ….…39
Bảng 3.10. Điểm đau AS 24 giờ sau mổ khi vận động……………………………………42
Bảng 3.11. Xếp loại nhóm đau AS khi vận động tại các thời điểm sau phẫu thuật
24 giờ……………………………………………………………………………….44
Bảng 3.12. Trung vị điểm an thần của hai nhóm bệnh nhân tại các thời điểm…….46
Bảng 3.13. Tỉ lệ buồn và nôn trong 24 giờ đầu sau mổ của bệnh nhân………………..44
Bảng 3.14. Trung bình mạch tại các thời điểm của bệnh nhân tại hai nhóm…………44
Bảng 3.15. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm sau mổ ……………………………………..45
Bảng 3.16. Trung bình nhịp thở tại các thời điểm sau mổ………………………………….46
ảng 4.1. Đặc tính dân số của các nghiên cứu khác nhau………………………….50
ảng 4.2. So sánh thời gian phẫu thuật và gây tê ở các nghiên cứu……………….51
Bảng 4.3. Các loại phẫu thuật phụ khoa……………………………………………52
ảng 4.4. Tổng liều morphine dùng trong 24 giờ sau mổ………………………….53
.
.DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
iểu đồ 1.1. iểu đồ phân tích tổng hợp hiệu quả giảm đau khi vận động của TAP
block tại các thời điểm ………………………………………………… ………….24
iểu đồ 1.2. iểu đồ 1.2. iểu đồ phân tích tổng hợp hiệu quả giảm tổng liều
morphine của kỹ thuật TAP block …………………………………………………24
iểu đồ 3.1. So sánh liều morphine tổng giữa 2 nhóm…………………………….40
iểu đồ 3.2 Trung vị điểm AS khi nghỉ ngơi các thời điểm sau phẫu thuật……..41
iểu đồ 3.3. Trung vị điểm AS khi vận động các thời điểm sau phẫu thuật …….44
iểu đồ 3.4. Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 24 giờ……………………………48
.
.DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau ………………………………………………………7
Hình 1.2. ùng da được thần kinh chi phối của thành bụng. ……………………………13
Hình 1.3. Giải phẫu của mặt phẳng ngang bụng (TAP). ………………………………….13
Hình 1.4. Đường đi dây thần kinh đốt sống ngực 7 đến 12 và các nhánh chi phối
vùng bụng trước và bên…………………………………………………………………………………..14
Hình 1.5. Hình ảnh gây tê mù qua tam giác petit. …………………………………………..15
Hình 1.6. Hình ảnh kim tê thẳng hàng với đầu dò siêu âm ………………………………16
Hình 1.7. Thành bụng với hình ảnh 3 lớp cơ dưới siêu âm. ……………………………..17
Hình 1.8. Hình ảnh trên siêu âm trong khi tiêm một lượng nhỏ thuốc tê vào TAP.18
Hình 2.1. Thực hiện kỹ thuật TAP block.………………………………………… 28
Hình 2.2. Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số..……………………3

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
[1] Daniel Trương et al. (2004), “Hội chứng đau trong bệnh thần kinh”,
Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học, pp. 36-49.
[2] Huỳnh  ĩnh Phúc (2015), Hiệu quả giảm đau của TAP block dưới
hướng dẫn của siêu âm trong mổ nội soi đại tràng, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ
chuyên khoa II Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TPHCM.
[3] Nguyễn Quang Quyền (2008), Bài giảng Giải Phẫu Học, Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y Học,, Chi nhánh TP. Hồ Chí Minh,
pp. 123 – 131, 144 – 147, 164 – 184.
[4] Nguyễn Xuân Cẩm Huyên (2003), “Chức năng cảm giác của da. Bộ
môn Sinh lý-Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh”, Sinh lý học Y khoa,
Nhà xuất bản Y học, pp. 239 – 245.
[5] Phan Châu Minh Tuấn (2013), Hiệu quả giảm đau hậu phẫu của TAP
block qua hướng dẫn siêu âm trong mổ bắt con, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ
chuyên khoa II Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức,, Đại Học Y Hà Nội.
[6] Trương Sáng Kiến (2015), Hiệu quả giảm đau của TAP block dưới
hướng dẫn của siêu âm trong mổ phụ khoa, Luân văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
Chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, Đại Học Y Dược TPHCM

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG TRONG PHẪU THUẬT PHỤ KHOA

Leave a Comment