HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG. Đau gây nhiều đáp ứng sinh lý ảnh hưởng lên hệ thống các cơ quan hô hấp, tuần hoàn, thần kinh nội tiết… làm tăng biến chứng sau mổ, bệnh nhân chậm hồi phục dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và tăng chi phí điều trị. Đau sau mổ mặc dù được cả thầy thuốc và bệnh nhân đặc biệt quan tâm nhưng việc điều trị vẫn chưa như mong muốn. Nghiên cứu về đau sau mổ, Apfelbaum nhận thấy có đến 80% bệnh nhân trải qua đau cấp tính sau mổ, trong đó 86% bệnh nhân đau vừa đến đau nặng thậm chí đau quá mức [22]. Đau cấp tính sau mổ nếu không được kiểm soát tốt về lâu dài có thể diễn tiến đến đau mạn tính, làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân mà việc điều trị đau mạn tính thì khó khăn và tốn kém [21], [33].
Phẫu thuật cắt tử cung ngày nay chiếm một tỉ lệ lớn trong số các phẫu thuật phụ khoa. Theo thống kê của Cục Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ, năm 2008 có khoảng 512.563 trường hợp cắt tử cung, chiếm tỉ lệ 33 trên 10.000 dân số nữ, trong đó 47% là mổ mở đường bụng [16]. Đau sau mổ cắt tử cung được đánh giá là đau nhiều [60]. Kiểm soát tốt đau sau mổ giúp bệnh nhân vận động sớm, giảm biến chứng và tử vong sau mổ, góp phần ngăn ngừa diễn tiến đến đau mạn tính [21].

Trong xu thế giảm đau đa mô thức và phát triển giảm đau không opioids [30], phong bế qua các lớp cân bụng (TAP block) là một lựa chọn để giảm đau sau mổ cho phẫu thuật cắt tử cung và các phẫu thuật vùng bụng dưới như một thành phần của giảm đau đa mô thức [60]. Tuy nhiên, kỹ thuật TAP block theo mốc giải phẫu thường khó chính xác, có khi phải chích nhiều lần gây khó chịu cho bệnh nhân mà hiệu quả giảm đau không cao. TAP block theo mốc giải phẫu cũng có thể dẫn đến việc thuốc tê dễ đi vào mạch máu gây ngộ thuốc tê.
Siêu âm đã giúp cho việc thực hiện TAP block đơn giản và chính xác hơn do thấy rõ các cấu trúc giải phẫu của thành bụng, đường đi của kim cũng như thấy được sự lan tỏa của thuốc tê nên cho hiệu quả giảm đau ổn định và giúp cho việc gây tê an toàn hơn [68].
Từ khi được Rafi mô tả lần đầu vào năm 2001 đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh TAP block giúp làm giảm điểm đau dựa trên thang đo nhìn VAS, giảm nhu cầu morphin sau mổ, do vậy cũng giúp giảm các tác dụng không mong muốn liên quan đến morphin [8], [32].
Ở Việt Nam, tác giả Phan Châu Minh Tuấn năm 2013 đã nghiên cứu hiệu quả giảm đau của TAP block với levobupivacain 0.25% sau mổ bắt con [12], tác giả Trương Sáng Kiến năm 2015 nghiên cứu hiệu quả giảm đau của TAP block với bupivacain 0.25% sau mổ phụ khoa [8], tác giả Nguyễn Trọng Thắng năm 2018 nghiên cứu hiệu quả giảm đau của TAP block với ropivacain 0,25% sau mổ bắt con [11] đều chứng minh TAP block giúp làm giảm điểm đau và lượng morphin sử dụng trong 24 giờ sau mổ. Tuy nhiên, việc sử dụng một lượng lớn thuốc tê vẫn tiềm ẩn nguy cơ ngộ độc thuốc tê.
Một lần nữa để khẳng định hiệu quả giảm đau và tính an toàn của kỹ thuật này, với mong muốn chọn loại thuốc tê ít độc tính và ở nồng độ thấp mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau, câu hỏi đặt ra là liệu TAP block dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0.2% có cho hiệu quả giảm đau sau mổ, giúp giảm lượng morphin sử dụng sau mổ mở cắt tử cung hay không, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với giả thuyết “Phong bế qua các lớp cân bụng dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0.2% cho hiệu quả giảm đau sau mổ mở cắt tử cung đường bụng, làm giảm lượng morphin tiêu thụ và không có tai biến, biến chứng liên quan đến kỹ thuật gây tê”..3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định hiệu quả giảm đau sau mổ mở cắt tử cung đường bụng và tính an toàn của kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0.2%.
Mục tiêu cụ thể
1. So sánh trung bình tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có TAP block và nhóm không có TAP block
2. So sánh trung bình điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động ở nhóm có TAP block và nhóm không có TAP block
3. Xác định tỉ lệ các tác dụng không mong muốn ở nhóm có TAP block và nhóm không có TAP block

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT………………………………………………………………………………….iv
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………………………………………….vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ………………………………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………………………. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………………………….3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………………….4
1.1. ĐAU SAU PHẪU THUẬT……………………………………………………………………………………………4
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU CẮT TỬ CUNG …………………………………………..7
1.3. PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG………………………………………………………………….15
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TAP BLOCK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM ……….26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………….30
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………………………..30
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………………….30
2.3. CỠ MẪU …………………………………………………………………………………………………………………..30
2.4. CHỌN MẪU ……………………………………………………………………………………………………………..31
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU …………………………………………………………………….33
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………………37
2.7. Y ĐỨC………………………………………………………………………………………………………………………42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………………………..44
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU………………………………………….44
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU……………………………………45
3.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ……………………….50
3.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN SINH HIỆU………………………………………………………53
.
.iii
3.5. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT GÂY TÊ ……………………………………….57
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………………………58
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..58
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU……………………………………60
4.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ……………………….65
4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT GÂY TÊ ……………………………………….68
4.6. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU …………………………………………………..73
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………………………………..76
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………………………………….77
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………………………………ix
PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN VÀ ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN
CỨU…………………………………………………………………………………………………………………………….. xxii
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ……………………………………………………………………………………….xxv

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau từ vết mổ……………………..….……..………5
Hình 1.2. Đường rạch da trong mổ mở cắt tử cung..………………… ..…………..13
Hình 1.3. Vị trí tam giác thắt lưng Petit…………………………………………….16
Hình 1.4. Mốc giải phẫu bề mặt xác định tam giác Petit……………………………17
Hình 1.5. Mặt phẳng cân cơ ngang bụng ngang mức tam giác Petit..………….….18
Hình 1.6. Phân bố thần kinh của da thành bụng..……………………………….…19
Hình 1.7. Thành bụng cắt ngang mô tả tương quan giữa các cấu trúc cơ và thần
kinh trong mặt phẳng cân cơ ngang bụng ……………………………………20
Hình 1.8. TAP block dưới siêu âm với kỹ thuật kim cùng mặt phẳng đầu dò.. ……23
Hình 1.9. Lượng nhỏ thuốc tê tiêm vào mặt phẳng cân cơ ngang bụng………24
Hình 2.10. Thang đo điểm đau VAS.…………………………………………… …38
.
.vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu…………………………..44
Bảng 3.2. Chẩn đoán trước mổ của các bệnh nhân trong nghiên cứu……….45
Bảng 3.3. Trung bình liều morphin sử dụng tại các thời điểm……………….47
Bảng 3.4. Nhịp thở của bệnh nhân ở hai nhóm tại các thời điểm……………50
Bảng 3.5. SpO2 của bệnh nhân ở hai nhóm tại các thời điểm……………….51
Bảng 3.6. Tỉ lệ buồn nôn, nôn và ngứa trong 24 giờ đầu sau mổ……………53
Bảng 3.7. Mạch của bệnh nhân ở hai nhóm tại các thời điểm……………….54
Bảng 4.8. Đặc điểm chung của dân số trong các nghiên cứu………………..58
Bảng 4.9. Thời gian phẫu thuật trung bình trong các nghiên cứu……………59
Bảng 4.10. Tổng lượng morphin sử dụng trong 24 giờ ở các nghiên cứu.….62
Bảng 4.11. Thuốc tê và nồng độ trong các nghiên cứu…………………..….70
.
.viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Sơ đồ nghiên cứu….…………………………………………….43
Biểu đồ 3.2. Trung bình tổng liều morphin sử dụng trong 24 giờ sau mổ……46
Biểu đồ 3.3. Thời điểm lần đầu bệnh nhân bấm PCA lấy morphin…..………47
Biểu đồ 3.4. Điểm đau VAS khi nghỉ ở hai nhóm…………………………..48
Biểu đồ 3.5. Điểm đau VAS khi vận động ở hai nhóm………………………49
Biểu đồ 3.6. Điểm an thần POSS tại các thời điểm.…………..……..……….52
Biểu đồ 3.7. Huyết áp tâm thu của bệnh nhân tại các thời điểm…………….55
Biểu đồ 3.8. Huyết áp tâm trương của bệnh nhân tại các thời điểm…………5

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHONG BẾ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG

Leave a Comment