Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay lại khớp háng
Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay lại khớp háng.Phẫu thuật thay khớp nhân tạo, trong đó có thay khớp háng được coi là một trong những thành tựu của y học trong thế kỷ XXI. Phẫu thuật thay khớp háng nhằm thay thế khớp háng bị hỏng do chấn thương hoặc do bệnh lý; giúp bệnh nhân phục hồi lại cơ bản chức năng của khớp háng, người già có thể tự di chuyển, hoặc dễ dàng di chuyển với sự trợ giúp, kéo dài tuổi thọ, người trẻ có thể di chuyển và phục hồi khả năng lao động để tái hòa nhập với cộng đồng.
Thay thế những khớp háng đã mất chức năng bằng một khớp háng nhân tạo là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay. Trên thế giới, ca thay khớp háng toàn phần bằng chất liệu thép không gỉ đầu tiên được thực hiện vào năm 1938 bởi Philip Wiles1 và được phát triển thay đổi vào đầu thập niên 60 khi John Charnley sử dụng xi măng để cố định khớp.2 Hàng năm, có hàng triệu khớp háng được thay thế giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động khớp háng. Ước tính tỉ lệ thành công của phẫu thuật thay khớp háng lần đầu là 95% sau 10 năm và 80% sau 25 năm.
Sau khi thay khớp háng xuất hiện những thay đổi cấu trúc xương xung quanh khớp nhân tạo làm xuất hiện các ổ tiêu xương quanh chuôi khớp, ổ cối, hậu quả gây hiện tượng lỏng khớp háng. Bên cạnh kết quả thay khớp đạt được, khi thay khớp háng lần đầu có thể gặp một số tai biến, biến chứng do sai sót về kĩ thuật như vỡ xương đùi, khối mấu chuyển, doa thủng ổ cối, sai tư thế chuôi khớp và ổ cối nhân tạo, chênh lệch chiều dài hai chân, nhiễm khuẩn khớp háng… . Ngoài ra, bệnh nhân thay khớp háng nhân tạo có thể bị chấn thương sau phẫu thuật gây gãy xương quanh khớp hoặc gãy bộ phận khớp, trật khớp. Mặt khác, theo khuyến cáo của các hãng sản xuất, mỗi loại khớp đều có tuổi thọ nhất định phụ thuộc vào chất liệu, thiết kế, thế hệ khớp nên khớp háng nhân tạo không thể tồn tại vĩnh viễn. Do vậy cần phải phát hiện các dấu hiệu giảm hoặc mất chức năng khớp háng nhân tạo để thay thế khớp2 háng khác kịp thời giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tùy vào mức độ tổn thương của các bộ phận khớp háng nhân tạo mà quyết định thay lại bộ phận hay toàn bộ khớp háng.
Trên thế giới, phẫu thuật thay lại khớp háng nhân tạo được thực hiện từ nhiều năm với tỉ lệ khoảng 1,29%, tương ứng với 6,45% sau 5 năm và 12,9% sau 10 năm.4 Tại Việt nam, thay khớp háng nhân tạo tiến hành thường quy khoảng 15 năm trở lại đây. Theo sau sự phát triển của thay khớp háng nhân tạo, việc thay lại khớp háng là một xu thế tất yếu để phục hồi chức năng cho những khớp háng đã bị giảm hoặc mất chức năng. Tuy nhiên, do phẫu thuật thay khớp háng tại Việt Nam được triển khai muộn hơn, số lượng ít hơn nên số lượng bệnh nhân phải thay lại khớp háng cũng ít hơn và muộn hơn. Do đặc thù của thay khớp háng là rất đa dạng về tổn thương, đồng thời phương pháp can thiệp đa dạng, không thuần nhất nên vấn đề này ít được báo cáo. Để tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng và Xquang liên quan đến hỏng khớp háng nhân tạo cũng như đánh giá kết quả điều trị việc thay lại khớp háng nhân tạo, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay lại khớp háng” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và Xquang của bệnh nhân thay lại khớp háng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay lại khớp háng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Cấu tạo khớp háng nhân tạo…………………………………………………………. 3
1.1.1. Ổ cối nhân tạo …………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Chỏm khớp háng nhân tạo …………………………………………………….. 4
1.1.3. Chuôi khớp háng nhân tạo …………………………………………………….. 4
1.2. Thay đổi quanh khớp háng nhân tạo……………………………………………… 5
1.2.1. Thay đổi cơ học quanh khớp háng nhân tạo …………………………….. 5
1.2.2. Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo ………………………….. 8
1.2.3. Đánh giá sự cố định của chuôi khớp và ổ cối nhân tạo ……………. 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nguyên nhân phải thay lại
khớp háng nhân tạo không do nhiễm khuẩn ……………………………………….. 13
1.3.1. Lỏng khớp háng nhân tạo vô khuẩn………………………………………. 13
1.3.2. Gãy xương quanh khớp……………………………………………………….. 19
1.3.3. Các chỉ định thay lại khớp háng khác ……………………………………. 20
1.4. Vật liệu thay lại khớp háng nhân tạo …………………………………………… 22
1.4.1. Thay lại ổ cối……………………………………………………………………… 22
1.4.2. Thay lại chuôi khớp háng…………………………………………………….. 25
1.4.3. Mảnh ghép và dụng cụ kết hợp xương…………………………………… 27
1.5. Khó khăn khi thay lại khớp háng ………………………………………………… 29
1.6. Tình hình thay khớp háng và thay lại khớp háng tại Việt Nam và trên
thế giới…………………………………………………………………………………………… 31
1.6.1. Lịch sử phẫu thuật thay khớp háng……………………………………….. 31
1.6.2. Tình hình thay lại khớp háng trên thế giới……………………………… 32
1.6.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thay lại………………………… 33
1.6.4. Tình hình thay khớp tại Việt Nam ………………………………………… 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 36
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………. 36
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 37
2.2.3. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 38
2.2.4. Quy trình phẫu thuật thay lại khớp háng nhân tạo…………………… 39
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………….. 49
2.2.6. Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả trong nghiên cứu ……………… 50
2.2.7. Tập phục hồi chức năng ………………………………………………………. 54
2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu……………………………………………………… 55
2.2.9. Sai số và biện pháp khống chế……………………………………………… 55
2.2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài ……………………………………………… 56
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 57
3.1. Đặc điểm bệnh nhân………………………………………………………………….. 57
3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………….. 57
3.1.2. Lý do thay khớp lần đầu………………………………………………………. 58
3.1.3. Thời gian giữa hai lần thay khớp ………………………………………….. 58
3.1.4. Lý do thay lại khớp háng …………………………………………………….. 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng và Xquang trước mổ của bệnh nhân thay lại khớp háng . 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 61
3.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………. 65
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………. 65
3.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………….. 72
3.3.3. Kết quả xa …………………………………………………………………………. 75
3.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ……………………. 80
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 90
4.1. Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………………………….. 90
4.1.1.Tuổi và giới ………………………………………………………………………… 90
4.1.2. Lý do thay khớp lần đầu………………………………………………………. 91
4.1.3. Thời gian giữa hai lần thay khớp ………………………………………….. 92
4.1.4. Lý do thay lại khớp háng …………………………………………………….. 92
4.2. Đặc điểm lâm sàng và Xquang trước mổ của bệnh nhân thay lại khớp háng93
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 93
4.2.2. Đặc điểm trên phim Xquang ………………………………………………… 95
4.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………. 97
4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………. 97
4.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………… 107
4.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………….. 113
4.3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng khớp háng ……………… 121
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 125
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 127
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá khớp háng nhân tạo trên phim Xquang …………. 11
Bảng 1.2. Đánh giá khả năng cố định chuôi khớp theo Engh…………………… 12
Bảng 1.3. Đánh giá khả năng ổn định chuôi khớp theo Engh CA……………… 12
Bảng 1.4. Đánh giá khả năng lỏng chuôi khớp dựa trên phim chụp Xquang
thường quy theo Harris. ………………………………………………………. 14
Bảng 1.5. Phân loại khuyết xương ổ cối theo Paprosky …………………………… 17
Bảng 3.1. Lý do thay khớp lần đầu ……………………………………………………….. 58
Bảng 3.2. Thời gian giữa hai lần thay khớp……………………………………………. 58
Bảng 3.3. Lý do thay lại khớp háng nhân tạo …………………………………………. 59
Bảng 3.4. Thời gian đau theo lý do thay lại khớp …………………………………… 60
Bảng 3.5. Mức độ đau khớp háng theo phân loại của Harris trước mổ………. 60
Bảng 3.6. Điểm chức năng khớp háng trước mổ theo Harris …………………… 61
Bảng 3.7. Loại khớp háng nhân tạo đã thay …………………………………………… 61
Bảng 3.8. Các tổn thương xương và khớp háng nhân tạo trên phim Xquang 62
Bảng 3.9. Tổn thương khuyết xương đùi trước mổ theo Paprosky …………… 63
Bảng 3.10. Tổn thương khuyết xương ổ cối trước mổ theo Paprosky ……….. 63
Bảng 3.11. Tình trạng ngắn chân trước mổ ……………………………………………. 64
Bảng 3.12. Chỉ số bạch cầu và máu lắng trước mổ ………………………………… 64
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………… 66
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật theo kĩ thuật thay lại khớp háng ……………. 66
Bảng 3.15. Các phương pháp vô cảm sử dụng trong phẫu thuật ………………. 67
Bảng 3.16. Số lượng bệnh nhân thay lại khớp háng toàn phần và bán phần . 67
Bảng 3.17. Kĩ thuật phụ trong thay lại khớp…………………………………………… 68
Bảng 3.18. Liên quan giữa khuyết xương đùi và thay lại chuôi ……………….. 68
Bảng 3.19. Liên quan giữa tổn thương khuyết xương ổ cối và thay lại ổ cối …. 69
Bảng 3.20. Liên quan giữa tổn thương khuyết xương đùi và kĩ thuật ghép xương đùi … 69
Bảng 3.21. Liên quan giữa khuyết xương ổ cối và kĩ thuật ghép xương ổ cối …… 70
Bảng 3.22. Loại khớp háng sử dụng trong phẫu thuật thay lại …………………. 70
Bảng 3.23. Loại chuôi sử dụng trong phẫu thuật thay lại khớp háng ………… 71
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ …………………………………………………. 72
Bảng 3.25. Khối lượng máu truyền trong và sau mổ ………………………………. 72
Bảng 3.26. Vị trí chuôi khớp thay lại sau mổ ………………………………………… 73
Bảng 3.27. Chênh lệch chiều dài chân sau mổ ……………………………………….. 74
Bảng 3.28. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm …………………………….. 74
Bảng 3.29. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật tại các thời điểm…………………… 79
Bảng 3.30. Ảnh hưởng của tuổi bệnh nhân đến điểm chức năng khớp háng . 80
Bảng 3.31. Liên quan giữa lý do thay lại khớp và mức độ cải thiện điểm chức
năng khớp háng………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.32. Liên quan giữa lý do thay lại khớp và điểm chức năng khớp háng.. 82
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của kĩ thuật thay lại đến mức độ cải thiện điểm chức
năng khớp háng………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.34. Ảnh hưởng của kĩ thuật thay lại đến điểm chức năng khớp háng 84
Bảng 3.35. Ảnh hưởng của việc mở cửa sổ xương đến mức độ cải thiện điểm
chức năng khớp háng ………………………………………………………….. 85
Bảng 3.36. Ảnh hưởng của mở cửa sổ xương đến điểm chức năng khớp háng . 86
Bảng 3.37. Ảnh hưởng của biến chứng vỡ xương trong mổ đến mức độ cải
thiện chức năng khớp háng………………………………………………….. 87
Bảng 3.38. Ảnh hưởng của biến chứng vỡ xương trong mổ đến điểm chức
năng khớp háng………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.39. Ảnh hưởng của loại khớp thay lại đến điểm chức năng khớp háng.. 89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………….. 57
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm……………………………… 65
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng khớp có xi măng và không xi măng theo năm
phẫu thuật …………………………………………………………………………. 71
Biểu đồ 3.4. Tương quan các vị trí ổ cối thay lại so với khoảng an toàn của
Lewinnek ………………………………………………………………………….. 73
Biểu đồ 3.5. Mức độ đau trước và sau mổ …………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.6. Điểm đau trung bình trước và sau mổ ………………………………… 76
Biểu đồ 3.7. Phân loại chức năng khớp háng sau mổ theo Harris …………….. 77
Biểu đồ 3.8. Điểm chức năng khớp háng trước và sau mổ theo Harris………. 78
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh khớp háng nhân tạo ………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Phân vùng xương đùi theo Gruen …………………………………………….. 6
Hình 1.3. Các kiểu cơ chế tác động theo Gruen ……………………………………….. 6
Hình 1.4. Phân vùng ổ cối theo Delee và John Charnley …………………………… 8
Hình 1.5. Tâm xoay ngang…………………………………………………………………… 10
Hình 1.6. Đánh giá ổn định chuôi khớp trên X-quang……………………………. 11
Hình 1.7. Lún chuôi khớp không vững, bề mặt quanh chuôi xấu……………… 11
Hình 1.8. Bệ xương …………………………………………………………………………….. 12
Hình 1.9. Tiêu xương quanh chuôi ……………………………………………………….. 12
Hình 1.10. Phì đại và hao mòn calcar ……………………………………………………. 12
Hình 1.11. Các hạt kim loại tách ra khỏi bề mặt chuôi……………………………. 12
Hình 1.12. Hình ảnh lỏng khớp…………………………………………………………….. 15
Hình 1.13. Phân loại khuyết xương đùi theo Paprosky ……………………………. 16
Hình 1.14. Tổn thương khuyết xương đùi trên Xquang theo phân loại
Paprosky (A) độ II, (B) độ IIIA, (C) độ IIIB, (D) độ IV. ……….. 16
Hình 1.15. Các cấu trúc của ổ cối được sử dụng để đánh giá tổn thương
khuyết xương …………………………………………………………………….. 17
Hình 1.16. Phân loại khuyết xương ổ cối theo Paprosky………………………….. 17
Hình 1.17. Phân loại gãy xương đùi quanh khớp theo Vancouve ……………… 19
Hình 1.18. Hình ảnh trật khớp háng………………………………………………………. 20
Hình 1.19. Hình ảnh gãy chuôi khớp háng …………………………………………….. 21
Hình 1.20. Ổ cối không xi măng phủ nhám……………………………………………. 23
Hình 1.21. Hình ảnh rọ ổ cối………………………………………………………………… 25
Hình 1.22. Hình ảnh chuôi có xi măng ………………………………………………….. 25
Hình 1.23. Hình ảnh chuôi dài không xi măng ……………………………………….. 27
Hình 1.24. Quá trình ghép ổ cối bằng xương đồng loại……………………………. 28
Hình 1.25. Hình ảnh ghép xương đùi…………………………………………………….. 29
Hình 2.1. Bộ dụng cụ thay lại khớp háng ………………………………………………. 40
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………….. 41
Hình 2.3. Bộc lộ khớp háng …………………………………………………………………. 42
Hình 2.4. Tháo ổ cối nhân tạo (A) và doa ổ cối (B) ………………………………… 42
Hình 2.5.Tháo chuôi khớp……………………………………………………………………. 43
Hình 2.6. A:Đặt lại ổ cối; B: Đặt lại chuôi ……………………………………………. 43
Hình 2.7. Đặt lại khớp háng mới…………………………………………………………… 43
Hình 2.8. Lấy xi măng ống tuỷ …………………………………………………………….. 45
Hình 2.9. Mở cửa sổ xương………………………………………………………………….. 46
Hình 2.10. Thay chuôi có xi măng………………………………………………………… 47
Hình 2.11. Kết hợp xương bằng nẹp vít trong mổ thay lại chuôi dài có xi
măng…………………………………………………………………………………. 48
Hình 2.12. Thước chuyên dụng xác định góc ngả trước của ổ cối nhân tạo trên
Xquang khung chậu thường quy theo Liaw …………………………… 52
Hình 2.13. Xác định góc nghiêng của ổ cối trên phim Xquang…………………. 53
Hình 4.1. Tổn thương khuyết xương ổ cối độ IIC trước mổ (A), ghép xương ổ
cối (B, mũi tên vàng), sau mổ mảnh ghép xương liền tốt (C)…. 105
Hình 4.2. Đường thấu quang quanh vùng I ổ cối (mũi tên trắng) sau mổ,
xương đùi đã liền sau kết hợp xương đùi bằng nẹp vít do vỡ xương
trong mổ ………………………………………………………………………….. 116
Hình 4.3. Biến chứng trật khớp sau mổ ……………………………………………….. 11