Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa

Luận văn y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa.Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới và đứng thứ năm tại các nước thu nhập thấp như Việt Nam. Theo số liệu từ Hệ thống giám sát nguy cơ hành vi, 2,7% dân số thế giới lớn hơn 18 tuổi đã từng bị đột quỵ ít nhất một lần trong đời. Ước tính tại Hoa Kỳ có tới hơn 6,6 triệu người trưởng thành trên 20 tuổi bị đột quỵ và con số này tăng 2,9 % chỉ trong vòng 3 năm từ 2009 đến 2012 [1], tiêu tốn khoảng 30 tỷ đô la mỗi năm cho việc điều trị nội trú và phục hồi chức năng [2]. 
Trong các thể đột quỵ não, dù không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ tử vong, chảy máu não cho thấy mức độ ảnh hưởng tiêu cực rất lớn đến mặt phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống sau này [3].  

Chuyển dạng chảy máu là một biến chứng thường gặp của nhồi máu não cấp tính. Cơ chế bệnh sinh hết sức phức tạp, liên quan đến sự phá vỡ tính ổn định của hàng rào máu não [4]. Nhiều yếu tố khác cũng tham gia vào sự hình thành hiện tượng này bao gồm tổn thương do tái tưới máu, thiếu oxy, hoạt hoá mạch máu và sự ly giải protein ngoại bào [5]. Mặc dù xuất hiện với tần số cao nhất trên những đối tượng được điều trị bằng tiêu huyết khối tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối cơ học, chuyển dạng chảy máu vẫn có thể diễn ra một cách bột phát trên những bệnh nhân được chăm sóc thông thường [6], [7].
Trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, chuyển dạng chảy máu thường đi kèm với việc suy giảm tình trạng lâm sàng và được thể hiện cụ thể qua thang điểm NIHSS. Tuy nhiên, chúng cũng có thể không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán chính xác qua hình ảnh học [8]. Vì vậy, việc xác định được các yếu tố nguy cơ gây chuyển dạng chảy máu trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp tính là vô cùng cần thiết. 
Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính trước đây, bao gồm tuổi, nồng độ đường máu, số lượng tiểu cầu giảm, thể tích vùng nhồi máu, tiền sử sử dụng chống đông, tiền sử sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu, rung nhĩ, rối loạn mỡ máu,… [6], [9], [10], [11]. Các yếu tố này, không chỉ góp phần vào việc tiên lượng xuất hiện chuyển dạng chảy máu, mà còn dự báo trước mức độ chuyển dạng, giúp các bệnh nhân nhận được sự chăm sóc đúng mực và kịp thời.
Tại Việt Nam trước đây, đã từng có các nghiên cứu về lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính trên bệnh nhân nhồi máu chuyển dạng chảy máu [12], cũng như đánh giá yếu tố tiên lượng mức độ chuyển dạng chảy máu trên các bệnh nhân được tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [13]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu về lâm sàng, cắt lớp vi tính và yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên các bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa. 
Dựa vào những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa” với 2 mục tiêu chính như sau:
1.    Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chuyển dạng chảy máu. 
2.    Đánh giá các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu não. 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của hàng rào máu não    3
1.1.1. Giải phẫu hàng rào máu não    3
1.1.2. Sự phát triển của hàng rào máu não và chức năng sinh lý của chúng    6
1.2. Các khái niệm chung và cơ chế hình thành chuyển dạng chảy máu.    7
1.2.1. Khái niệm về nhồi máu não và chuyển dạng chảy máu    7
1.2.2. Sinh bệnh học chuyển dạng chảy máu    7
1.2.3. Phân loại chuyển dạng chảy máu    9
1.3. Các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu não    14
1.3.1. Các yếu tố lâm sàng    14
1.3.2. Các yếu tố cận lâm sàng    15
1.3.3. Yếu tố điều trị    18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    20
2.1. Đối tượng nghiên cứu    20
2.1.1. Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu động mạch não giữa    20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    20
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu    20
2.2.2. Thời gian nghiên cứu    20
2.3. Phương pháp nghiên cứu    21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    21
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu    21
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu    24
2.4. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu    24
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu    25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    27
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    27
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng    27
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng    35
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu    41
3.2.1. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ    41
3.2.2. Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng    41
3.2.3. Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng    46
Chương 4: BÀN LUẬN    50
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    50
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng    50
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng    57
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu    60
4.2.1. Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ    60
4.2.2. Ảnh hưởng của các yếu tố cận lâm sàng    61
4.3. Những hạn chế của nghiên cứu    70
KẾT LUẬN    72
KIẾN NGHỊ    74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.     Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng    27
Bảng 3.2.     Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi    28
Bảng 3.3.     Điểm Glasgow đánh giá khi bệnh nhân mới nhập viện    32
Bảng 3.4.     Điểm NIHSS đánh giá khi bệnh nhân mới nhập viện    32
Bảng 3.5.     Huyết áp tâm thu của bệnh nhân khi đến viện    33
Bảng 3.6.     Huyết áp tâm trương của bệnh nhân khi nhập viện    34
Bảng 3.7.     Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân khi đến viện    35
Bảng 3.8.     Diện nhồi máu trên phim cắt lớp vi tính lúc mới nhập viện    37
Bảng 3.9.     Điểm NIHSS trung bình của các nhóm CDCM    40
Bảng 3.10.     Thời gian nằm viện trung bình của các nhóm bệnh nhân    40
Bảng 3.11.     Ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ    41
Bảng 3.12.    Ảnh hưởng của tiền sử tăng huyết áp    41
Bảng 3.13.     Ảnh hưởng của tiền sử đái tháo đường tuýp 2    42
Bảng 3.14.     Ảnh hưởng của tiền sử rung nhĩ    42
Bảng 3.15.     Ảnh hưởng của tiền sử tăng mỡ máu    43
Bảng 3.16.     Ảnh hưởng của tiền sử nhồi máu não    43
Bảng 3.17.     Ảnh hưởng của điểm Glasgow lúc mới nhập viện    44
Bảng 3.18.     Ảnh hưởng của điểm NIHSS lúc mới nhập viện    44
Bảng 3.19.     Ảnh hưởng của HATT lúc mới nhập viện    45
Bảng 3.20.     Ảnh hưởng của HATTr lúc mới nhập viện    45
Bảng 3.21.     Ảnh hưởng của đường máu mao mạch    46
Bảng 3.22.     Ảnh hưởng của cholesterol    46
Bảng 3.23.     Ảnh hưởng của triglycerid    47
Bảng 3.24.     Ảnh hưởng của LDL – C    47
Bảng 3.25.     Ảnh hưởng của số lượng tiểu cầu    48
Bảng 3.26.     Ảnh hưởng của nồng độ creatinin    48
Bảng 3.27.     Ảnh hưởng của diện nhồi máu trên phim CLVT sọ não lúc mới nhập viện    49
Bảng 4.1.     So sánh tiền sử bệnh tật giữa các nghiên cứu    52
Bảng 4.2.     So sánh điểm NIHSS trung bình khi nhập viện giữa các
nghiên cứu    55
Bảng 4.3.     So sánh HATT trung bình và HATTr trung bình giữa các 
nghiên cứu    55
Bảng 4.4.     Một số nghiên cứu về yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu não    69
Bảng 4.5.     Quy đổi đơn vị một số chỉ số sử dụng trong nghiên cứu    70
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.     Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới    29
Biểu đồ 3.2.     Đặc điểm về tiền sử bệnh tật    30
Biểu đồ 3.3.     Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát    31
Biểu đồ 3.4.     Phân loại CDCM trên phim CLVT sọ não theo ECASS    38
Biểu đồ 3.5.     Phân loại CDCM dựa theo lâm sàng    39
Biểu đồ 3.6.     Thời điểm xuất hiện CDCM trên các bệnh nhân CDCM triệu chứng    39