Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng-niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng-niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.Teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo là d tật phổ biến nhất trong các loại d tật hậu môn trực tràng, n được biết sớm nhất và hay g p nhất trong cấp cứu ngoại nhi. Tần suất thống kê chung trong y văn là 1/5 000 trẻ mới sinh.1-3 Đây là d tật chủ yếu g p ở nam giới, rất hiếm g p ở nữ giới.4
Nguyên nhân gây d tật này là do bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp trong và ổ nhớp ngoài trong thời kỳ bào thai Đây là d tật phức tạp vì c liên quan đến hệ tiết niệu, sinh dục và kèm theo nhiều loại d tật ở các cơ quan khác 5-8
Lỗ rò từ trực tràng vào niệu đạo có thể nằm ở phần thấp(niệu đạo hành) ho c phần cao hơn (tuyến tiền liệt) của niệu đạo, việc chẩn đoán ch nh xác tổn thương sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lượng bệnh.9,10

Chẩn đoán d tật này trước phẫu thuật tạo hình hậu môn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như chụp X quang túi cùng trực tràng, chụp bàng quang niệu đạo trong khi tiểu, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán ch nh xác đường rò còn thấp, chỉ trong khoảng 60-70% Gần đây, nội soi bàng quang niệu đạo cũng được áp dụng mang lại kết quả khả quan hơn.8,11-15
Phẫu thuật qua đường sau trực tràng được Amussat thực hiện lần đầu tiên năm 183516, từ đ cho đến trước năm 1982 đã c rất nhiều kỹ thuật mổ chữa d tật hậu môn trực tràng được nhiều tác giả nghiên cứu như phẫu thuật đường bụng kết hợp tầng sinh môn của Rhoad năm 1948, phẫu thuật qua đường trước xương cùng để hạ bóng trực tràng qua giữa cơ thắt ngoài của Stephens 1953… 17
Năm 1982, De Vries và Penã giới thiệu kỹ thuật mổ tạo hình hậu môn bằng đường dọc qua phía sau trực tràng, kỹ thuật này được các phẫu thuật viên nhi khoa trên thế giới áp dụng rộng rãi và trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều tr teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo.18
Năm 2000, Georgeson đã giới thiệu phẫu thuật nội soi hỗ trợ tạo hình hậu môn cho thể loại d tật hậu môn trực tràng loại cao sau đ được mở rộng, áp dụng cho cả loại trung gian.192
Phẫu thuật nội soi kết hợp với phẫu thuật đường sau trực tràng được Golebiewski giới thiệu vào năm 2011.20 Bischoff và cộng sự cũng báo cáo về phương pháp này năm 2013, tuy nhiên với sự kết hợp này, cơ thắt không được bảo tồn nguyên vẹn gây ra những rối loạn đại tiện về sau 12
Hiện nay, tạo hình hậu môn trong bệnh lý teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo c hai phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở đường sau trực tràng, Mỗi phương pháp đều c ưu điểm riêng, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng được báo cáo như: tổn thương niệu đạo, túi thừa niệu đạo, sa niêm mạc trực tràng, táo b n, hẹp hậu môn… 21-24
Để tận dụng các ưu điểm và khắc phục các nhược điểm của từng phương pháp trên, từ năm 2011 tại bệnh viện Nhi trung ương Nguyễn Thanh Liêm đã tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt để điều tr bệnh lý này cho thấy đây là phương pháp tiếp cận sinh lý và t biến chứng 25
Kỹ thuật này cũng đã được tiến hành tại một số trung tâm phẫu thuật nhi khoa trên thế giới với kết quả khả quan, mở ra một cách tiếp cận mới nhằm mục đ ch tăng cường chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân d tật teo hậu môn rò trực tràng – niệu đạo 26
Gần đây, tại Việt nam đã ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác đ nh đường rò trước phẫu thuật tạo hình hậu môn một cách thường quy, tuy nhiên chưa c nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán v tr đường rò cũng như kết quả điều tr lâu dài đối với bệnh lý teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt” nhằm 2 mục tiêu:
1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo.
2. Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1 1 Tổng quan về phôi thai học, giải phẫu hậu môn trực tràng, sinh lý đại
tiện và phân loại d tật hậu môn trực tràng ……………………………………………… 3
1.1.1. Phôi thai học hậu môn – trực tràng…………………………………………. 3
1 1 2 Giải phẫu hậu môn trực tràng ở con trai ………………………………….. 6
1 1 3 Sinh lý đại tiện và các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện………… 13
1 1 4 Phân loại d tật hậu môn trực tràng……………………………………….. 16
1 2 Chẩn đoán teo hậu, môn rò trực tràng niệu đạo ……………………………….. 19
1 2 1 Siêu âm chẩn đoán trước sinh ………………………………………………. 19
1.2.2. Khám lâm sàng ngay sau sinh………………………………………………. 21
1 2 3 Cận lâm sàng thời điểm ngay sau sinh…………………………………… 23
1 2 4 Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật tạo hình hậu môn ……………… 28
1 2 5 D tật phối hợp với teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ………….. 30
1 3 Điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ……………………………………. 33
1 3 1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………… 33
1 3 2 Kết quả sau phẫu thuật điều tr d tật teo hậu môn rò trực tràng
niệu đạo ……………………………………………………………………………… 38
1 3 3 Tình hình nghiên cứu trong nước………………………………………….. 40
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2 1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 43
2 1 1 Thời gian và đ a điểm …………………………………………………………. 43
2 1 2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: …………………………………………… 43
2 1 3 Tiêu chuẩn loại trừ: …………………………………………………………….. 43
2 1 4 Quy trình chẩn đoán và điều tr ……………………………………………. 44
2 2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 46
2 2 1 Thiết kế nghiên cứu: …………………………………………………………… 46
2 2 2 Chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………………………. 462 3 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu ……………………………………… 46
2 3 1 Chuẩn b bệnh nhân…………………………………………………………….. 46
2 3 2 Trang b dụng cụ dùng trong phẫu thuật………………………………… 46
2 4 Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………………………. 47
2 4 1 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật tạo hình hậu môn …….. 47
2 4 2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật tạo hình hậu môn ……. 49
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật tạo hình hậu môn. . 49
2 4 4 Đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuật ………………………………. 50
2 4 5 Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………… 52
2 4 6 Chăm s c sau phẫu thuật……………………………………………………… 57
2 5 Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………………… 59
2 5 1 Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 59
2 5 2 Phương pháp xử l số liệu ……………………………………………………. 59
2 6 Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 59
2 7 Kỹ thuật khống chế sai số ……………………………………………………………… 60
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 61
3 1 Một số đ c điểm chung của nh m nghiên cứu …………………………………. 61
3 1 1 Tiền sử mẹ b ốm, cúm trong 3 tháng đầu mang thai …………….. 61
3 1 2 Tiền sử siêu âm trước sinh phát hiện bệnh ……………………………. 61
3 1 3 Tuổi thai của bệnh nhân lúc sinh …………………………………………. 62
3 1 4 Cân n ng của bệnh nhân lúc sinh………………………………………….. 62
3.1.5. Thời điểm làm hậu môn nhân tạo: ………………………………………… 62
3 1 6 Trọng lượng lúc phẫu thuật …………………………………………………. 62
3.1.7. Tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật ………………………….. 63
3 1 8 Tuổi khi phẫu thuật …………………………………………………………….. 63
3 1 9 D tật kèm theo…………………………………………………………………… 64
3 2 Kết quả khám lâm sàng…………………………………………………………………. 65
3 2 1 Khám vết t ch hậu môn ……………………………………………………….. 65
3 2 2 Tiền sử đi tiểu phân su ……………………………………………………….. 66
3 3 Kết quả cận lâm sàng ……………………………………………………………………. 67
3 3 1 Kết quả xét nghiệm máu ……………………………………………………… 673 3 2 Kết quả chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo …………………………….. 67
3 3 3 Kết quả chụp bàng quang – niệu đạo trong lúc đi tiểu ……………. 68
3 3 4 Kết quả nội soi bàng quang niệu đạo trước phẫu thuật ……………. 69
3 3 5 So sánh các phương pháp chẩn đoán đường rò trước mổ ………… 70
3 3 6 Kết quả chụp MRI đánh giá các d tật đi kèm ……………………….. 70
3 3 7 Siêu âm ổ bụng phát hiện d tật tiết niệu kèm theo:…………………. 71
3 4 Kết quả trong và ngay sau phẫu thuật……………………………………………… 71
3 4 1 Chỉ tiêu chung trong phẫu thuật……………………………………………. 71
3 4 2 Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 72
3 4 3 Chẩn đoán v tr rò trong phẫu thuật ……………………………………… 73
3 4 4 Thời gian điều tr , số ngày dùng kháng sinh, lưu ống thông bàng
quang sau phẫu thuật…………………………………………………………….. 74
3.5. Tai biến trong phẫu thuật ……………………………………………………………… 75
3 6 Biến chứng sau phẫu thuật …………………………………………………………….. 75
3.7 Đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật …………………………………………. 76
3 7 1 Đại tiện chủ động ……………………………………………………………….. 76
3 7 2 Táo b n sau mổ …………………………………………………………………. 78
3 7 3 Tỷ lệ táo b n theo v tr rò tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ….. 78
3 7 4 S n phân sau phẫu thuật ……………………………………………………… 79
3 7 5 Khả năng đại tiện tự chủ với bệnh nhân ≥ 36 tháng tuổi………….. 80
3 7 6 Phân loại chức năng đại tiện của bệnh nhân theo tiêu ch phân
loại cải tiến từ Krickenbeck của Julia …………………………………….. 82
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 84
4.1. Đ c điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo
trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ……………………………… 84
4 1 1 Một số đ c điểm chung của nh m bệnh nhân nghiên cứu………… 84
4 1 2 Giá tr các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán
teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ……………………………………….. 89
4 2 Đánh giá kết quả điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng
phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt …… 97
4 2 1 Thời gian phẫu thuật và một số đ c điểm trong phẫu thuật……….. 974 2 3 Số ngày điều tr sau phẫu thuật ……………………………………………. 99
4 2 4 Biến chứng sau mổ……………………………………………………………. 100
4 2 5 Kết quả theo dõi lâu dài ……………………………………………………. 104
4 3 Những vấn đề cần chú ý khi phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực
tràng giữ nguyên cơ thắt điều tr teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo ….. 114
4 3 1 Thì phẫu thuật nội soi: ………………………………………………………. 114
4 3 2 Thì phẫu thuật sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt: …………………. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 118
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1 1: Các bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp …………………… 6
Bảng 1 2: Phân loại theo Wingspread ………………………………………………… 18
Bảng 1 3: Bảng phân loại theo Krickenbeck……………………………………….. 19
Bảng 3 1 Tiền sử mẹ ốm, cúm trong 3 tháng đầu mang thai ……………….. 61
Bảng 3 2 Tiền sử siêu âm trước sinh phát hiện bệnh ………………………….. 61
Bảng 3 3: Tuổi thai của trẻ lúc sinh …………………………………………………… 62
Bảng 3 4: Cân n ng của bệnh nhân lúc sinh ………………………………………. 62
Bảng 3 5: Liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật và
tuổi phẫu thuật ………………………………………………………………… 63
Bảng 3 6: Tuổi khi phẫu thuật ………………………………………………………….. 63
Bảng 3 7: Các d tật tiết niệu kèm theo ……………………………………………… 64
Bảng 3 8: Vết t ch hậu môn ……………………………………………………………… 65
Bảng 3 9: Liên quan giữa vết t ch hậu môn và thể loại d tật hậu môn trực
tràng. ………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3 10: Tiền sử đi tiểu phân su ……………………………………………………… 66
Bảng 3 11: Liên quan giữa tiền sử đi tiểu phân su với v tr rò trực tràng –
niệu đạo ………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3 12: Kết quả phát hiện đường rò trực tràng – niệu đạo trên phim chụp
đầu dưới HMNT……………………………………………………………….. 67
Bảng 3 13: Liên quan giữa kết quả chụp đầu dưới HMNT với v tr rò trực
tràng – niệu đạo ……………………………………………………………….. 67
Bảng 3 14: Kết quả chụp bàng quang niệu đạo trong lúc đi tiểu …………….. 68
Bảng 3 15: Liên quan giữa kết quả chụp bàng quang niệu đạo trong lúc đi
tiểu với v tr rò trực tràng – niệu đạo …………………………………. 68
Bảng 3 16: Kết quả nội soi bàng quang niệu đạo trước phẫu thuật …………. 69
Bảng 3 17: Liên quan giữa kết quả nội soi bàng quang niệu đạo với v tr rò
trực tràng – niệu đạo ………………………………………………………… 69
Bảng 3.18: Các di tật kèm theo khi chụp MRI ……………………………………… 70
Bảng 3 19: Các tổn thương phát hiện khi siêu âm tim trước phẫu thuật …… 71Bảng 3 20: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với tuổi phẫu thuật ……….. 72
Bảng 3 21: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với v tr rò ………………….. 72
Bảng 3 22: V tr rò trực tràng xác đ nh trong phẫu thuật ………………………. 73
Bảng 3 23: Xác đ nh đường rò c sử dụng que thăm……………………………… 73
Bảng 3 24: Liên quan giữa đại tiện chủ động và tuổi lúc phẫu thuật ……….. 77
Bảng 3 25: Liên quan giữa đại tiện chủ động và v tr rò………………………… 77
Bảng 3 26. Tỷ lệ táo b n theo tuổi phẫu thuật tại thời điểm kết thúc nghiên
cứu …………………………………………………………………………………. 78
Bảng 3 27. Tỷ lệ táo b n sau phẫu thuật theo v tr rò tại thời điểm kết thúc
nghiên cứu ………………………………………………………………………. 78
Bảng 3 28: Mức độ s n phân theo tuổi phẫu thuật ………………………………… 79
Bảng 3 29: Mức độ s n phân theo v tr rò……………………………………………. 80
Bảng 3 30: Khả năng đại tiện tự chủ hoàn toàn …………………………………….. 80
Bảng 3 31: Khả năng đại tiện tự chủ theo tuổi phẫu thuật ……………………… 81
Bảng 3 32: Khả năng đại tiện tự chủ theo v tr rò ………………………………… 81
Bảng 3 33: Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi phẫu thuật…………. 82
Bảng 3 34: Liên quan giữa chức năng đại tiện với thể loại d tật …………….. 83
Bảng 3 35: Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi bệnh nhân tại thời
điểm kết thúc nghiên cứu…………………………………………………… 83
Bảng 4 1 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của một số nghiên cứu ………………… 98
Bảng 4 2 Tỷ lệ đại tiện chủ động của một số nghiên cứu ………………….. 105
Bảng 4 3 Tỷ lệ táo b n sau phẫu thuật của một số nghiên cứu …………… 107
Bảng 4 4 Tỷ lệ s n phân sau phẫu thuật của một số nghiên cứu ………… 110
Bảng 4 5 Tỷ lệ đại tiện tự chủ hoàn toàn sau phẫu thuật của một số nghiên
cứu ……………………………………………………………………………….. 111DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 : Hình ảnh phôi thai học hậu môn – trực tràng …………………………… 3
Hình 1.2: Cấu tạo trực tràng và hậu môn……………………………………………….. 7
Hình 1.3: Hệ động mạch trực tràng……………………………………………………… 10
Hình 1.4: Hệ tĩnh mạch trực tràng ………………………………………………………. 11
Hình 1.5. Liên quan của trực tràng và các tạng lân cận………………………….. 12
Hình 1.6. Tam giác PCI và đường mu – cụt (PC) …………………………………. 17
Hình 1.7: Nốt vôi h a trong lòng ruột khi siêu âm trước sinh…………………. 20
Hình 1.8: Hình ảnh chất nhầy tại lỗ rò trực tràng ………………………………….. 21
Hình 1.9: Dấu hiệu đi tiểu phân su ……………………………………………………… 22
Hình 1 10 Vết t ch hậu môn phẳng ……………………………………………………… 22
Hình 1.11: Tư thế chụp X-quang nằm sấp …………………………………………….. 23
Hình 1 12: Tam giác PCI được tạo bởi đường PC và điểm I trên ……………… 24
phim X quang tư thế nằm sấp ……………………………………………… 24
Hình 1 13 Tư thế siêu âm tầng sinh môn ………………………………………………. 25
Hình 1 14 Siêu âm tủy sống:……………………………………………………………….. 27
Hình 1.15: X-quang đầu dưới hHMNT: Rò trực tràng-niệu đạo hành ……….. 29
Hình 1.16. (A, B, C, D, E) Phương pháp của Peña ……………………………….. 35
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và v tr đ t trocar …………………………………….. 54
Hình 2.2. Phẫu t ch quanh b ng trực tràng …………………………………………… 55
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân ……………………………………………………………….. 56
Hình 2 4 Đường rạch da tại v tr hậu môn …………………………………………… 56
Hình 2.5. Bộc lộ tách riêng b ng trực tràng …………………………………………. 56
Hình 2.6. Bộc lộ đường rò trực tràng – niệu đạo…………………………………… 56
Hình 2.7. Tạo đường hầm và nong hậu môn bằng que nong Hegar…………. 57
Hình 2.8: Tạo hình hậu môn giữ nguyên cơ thắt ………………………………….. 57DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2 1: Quy trình chẩn đoán và điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu
đạo ……………………………………………………………………………….. 45
Biểu đồ 3 1: Biểu đồ so sánh giá tr các phương pháp chẩn đoán ……………. 70
Biểu đồ 3 2: Đại tiện chủ động tại thời điểm kết thúc nghiên cứu …………… 76
Biểu đồ 3 3 Tình trạng s n phân sau phẫu thuật ………………………………….. 79
Biểu đồ 3 4: Phân loại kết quả phẫu thuật ……………………………………………. 8