Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi bằng các vạt da vùng trán có cuống mạch nuôi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi bằng các vạt da vùng trán có cuống mạch nuôi.Mũi nằm ở tầng giữa mặt, đóng vai trò quan trọng cả về chức năng cũng như thẩm mỹ, là bộ phận không thể thiếu tạo đường nét hài hòa của khuôn mặt [1],[2]. Tổn khuyết phần mềm mũi thường gặp do nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tính, u ác tính, di chứng xạ trị hoặc do bẩm sinh. Những tổn khuyết này gây ảnh hưởng nghiêm trọng về thẩm mỹ, có thể ảnh hưởng tới chức năng và tác động nhiều đến tâm lý, giao tiếp và các quan hệ xã hội của bệnh nhân cũng như người thân trong gia đình. Vì vậy, việc phục hồi hình thể của mũi góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Tạo hình tổn khuyết mũi là khôi phục lại hình thể không gian 3 chiều của mũi nên rất phức tạp, khó khăn và là thách thức đối với nhiều phẫu thuật viên. Phẫu thuật tạo hình mũi là phẫu thuật sớm nhất được ghi lại vào khoảng 2000 năm trước Công nguyên. Theo thời gian, nhiều kỹ thuật đã được sử dụng, mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riêng và phát huy được hiệu quả khi chỉ định đúng. Những phát hiện về tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mũi cùng với sự tiến bộ trong nghiên cứu về cấp máu cho da đã mang lại nhiều sự lựa chọn hơn cho phẫu thuật tạo hình mũi [3]. Có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết mũi như: khâu đóng trực tiếp, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, sử dụng các vạt tại chỗ, sử dụng các vạt lân cận, sử dụng các vạt lân cận kết hợp với vạt giãn tổ chức và sử dụng các vạt từ xa. Việc lựa chọn phương pháp kỹ thuật tạo hình nào cho phù hợp phụ thuộc vào vị trí, kích thước và tính chất của tổn khuyết [4], [5]. Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của vùng mũi với lớp da và niêm mạc mỏng, khung sụn và xương khá mảnh nhưng đủ vững để đảm bảo hình thể, thẩm mỹ và chức năng của mũi nên hầu như không có vạt tổ chức nào thực sự hoàn hảo để thay thế được tổn khuyết vùng mũi.
Trong các loại vạt tổ chức được sử dụng tạo hình tổn khuyết vùng mũi thì vạt da vùng trán được cho là có nhiều ưu điểm nhất và được nhiều phẫu thuật viên2 lựa chọn. Vạt trán đã sử dụng để tạo hình mũi ở Ấn Độ trong thời gian 600-700 trước Công nguyên, được Sushruta mô tả trong tạo hình mũi cho những tù binh bị cắt mũi [6], [7], sau đó kỹ thuật này đã trở nên phổ biến khắp châu Âu. Sử dụng vạt da vùng trán thực chất là sử dụng các vạt da cân được cấp máu bởi các nhánh động mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt và nhánh trán động mạch thái dương nông dưới dạng cuống liền. Chính vì vậy, hiểu biết kỹ về giải phẫu các nguồn cấp máu cho da vùng trán sẽ giúp phẫu thuật viên linh hoạt, tự tin trong sử dụng vạt da vùng trán trong tạo hình tổn khuyết mũi.
Ở Việt Nam, phẫu thuật tạo hình điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi đã được sử dụng ở nhiều chuyên khoa khác nhau như chuyên khoa tạo hình, ung thư, răng hàm mặt, tai mũi họng với nhiều loại chất liệu khác nhau, vạt da trán cũng là một chất liệu được nhiều tác giả lựa chọn. Đã có một số tác giả nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi có sử dụng vạt trán. Năm 2017 Phạm Thị Việt Dung đã nghiên cứu về hệ mạch thái dương nông và ứng dụng trong tạo hình. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào hệ thống được những đặc điểm giải phẫu cấu trúc da vùng trán, các nguồn mạch nuôi da trán với chỉ định sử dụng các vạt có cuống mạch nuôi vùng trán để tạo hình tổn khuyết mũi. Ngoài ra, những quan điểm về điều trị theo tiểu đơn vị cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ, tính đa dạng của các tổn khuyết mũi và việc đánh giá các chất liệu tạo hình phủ vẫn còn là vấn đề đang được quan tâm. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi bằng các vạt da vùng trán có cuống mạch nuôi” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu và các nguồn cấp máu cho da vùng trán trên người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sử dụng các vạt da trán có cuống mạch nuôi trong điều trị tổn khuyết mũi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi và vùng trán. …………………………………………….. 3
1.1.1 Giải phẫu mũi…………………………………………………………………………. 3
1.1.2 Giải phẫu vùng trán…………………………………………………………………. 7
1.2 Nguyên nhân và phân loại tổn khuyết mũi………………………………………… 20
1.2.1 Nguyên nhân ………………………………………………………………………… 20
1.2.2 Phân loại tổn thương khuyết mũi ……………………………………………. 21
1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi. ………….. 21
1.3.1 Kế hoạch điều trị và phẫu thuật tạo hình ………………………………….. 21
1.3.2 Nguyên tắc và bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình ………………… 22
1.4 Điều trị tổn khuyết mũi bằng vạt da vùng trán ……………………………….. 27
1.4.1 Lựa chọn bệnh nhân………………………………………………………………. 30
1.4.2 Các vấn đề về kỹ thuật mổ……………………………………………………… 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu……………………………………………………………. 36
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng ……………………………………………………………. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu ………………………………………… 37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng…………………………………………. 45
2.2.3. Đánh giá kết quả …………………………………………………………………….. 54
2.3. Phân tích và xử lý số liệu……………………………………………………………. 58
2.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 58
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 59
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu các nguồn cấp máu cho da vùng trán … 593.1.1. Hệ động mạch thái dương nông……………………………………………… 59
3.1.2. Hệ tĩnh mạch thái dương nông……………………………………………….. 64
3.1.3. Hệ mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt ………………………………………….. 65
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng………………………………………………………. 72
3.2.1 Đặc điểm chung ……………………………………………………………………. 72
3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật ………………………………………………………………… 76
3.2.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………….. 81
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 91
4.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu ……………………………………………………… 91
4.1.1. Hệ động mạch thái dương nông……………………………………………… 91
4.1.2. Hệ tĩnh mạch thái dương nông……………………………………………….. 99
4.1.3. Hệ mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt ………………………………………… 101
4.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng…………………………………………………….. 104
4.2.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 104
4.2.2.Đặc điểm kỹ thuật……………………………………………………………….. 107
4.2.3. Kết quả……………………………………………………………………………… 111
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢODANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1 Góc tạo bởi nhánh trán và thân chung ĐM TDN ………………………. 60
3.2 Đặc điểm các nhánh tận của nhánh trán ………………………………….. 61
3.3 Các dạng chia nhánh tận của nhánh trán ………………………………….. 62
3.4 Đường kính động mạch………………………………………………………….. 66
3.5 Khoảng cách từ động mạch tới đường giữa tại bờ trên cung mày… 67
3.6 Khoảng cách từ động mạch tới góc mắt trong tại bờ trên cung mày68
3.7 Chiều dài động mạch đi vào cơ trán ………………………………………… 68
3.8 Chiều dài động mạch đi vào tổ chức dưới da ……………………………. 69
3.9 Đường kính tĩnh mạch ………………………………………………………….. 70
3.10 Vị trí tĩnh mạch ……………………………………………………………………. 71
3.11 Nguyên nhân tổn thương ……………………………………………………….. 73
3.12 Phân loại theo kích thước tổn thương ……………………………………… 74
3.13 Phân loại theo chiều dày tổn thương ……………………………………….. 75
3.14 Số lượng đơn vị mũi tổn thương …………………………………………….. 75
3.15 Các dạng vạt trán ………………………………………………………………….. 76
3.16 Kích thước vạt ……………………………………………………………………… 76
3.17 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và các dạng vạt tạo hình 77
3.18 Mối liên quan giữa kích thước tổn thương và các dạng vạt trán …. 78
3.19 Thời gian cắt cuống vạt theo ngày ………………………………………….. 78
3.20 Phân bố theo số lần phẫu thuật chỉnh sửa…………………………………. 79
3.21 Liên quan các dạng vạt và phương pháp tạo hình nơi cho vạt …….. 79
3.22 Liên quan kích thước vạt và phương pháp tạo hình nơi cho vạt ….. 80
3.23 Kết quả gần …………………………………………………………………………. 81
3.24 Kết quả điều trị xa sau 6 tháng ……………………………………………….. 83
3.25 Mối liên quan giữa các dạng vạt và kết quả điều trị gần ……………. 85Bảng Tên bảng Trang
3.26 Mối liên quan giữa các dạng vạt và kết quả điều trị xa ……………… 85
3.27 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị gần ………. 86
3.28 Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị xa ………… 87
3.29 Mối liên quan giữa số đơn vị tổn khuyết và kết quả phẫu thuật gần
……………………………………………………………………………………………. 88
3.30 Mối liên quan giữa số đơn vị tổn khuyết và kết quả phẫu thuật xa 88
3.31 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật gần
……………………………………………………………………………………………. 89
3.32 Mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật xa 89
3.33 Các biến chứng của phẫu thuật ………………………………………………. 90DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Phân bố tổn thương theo giới ……………………………………………………… 72
3.2 Phân bố tổn thương theo tuổi………………………………………………………. 72
3.3 Phân bố vị trí tổn thương mũi ……………………………………………………… 74
3.4 Đánh giá kết quả gần của các phương pháp điều trị ………………………. 82
3.5 Đánh giá kết quả xa của các phương pháp điều trị ………………………… 84DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi…………………………………… 4
1.2 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi …………………………………….. 5
1.3 Cấu trúc cơ ở mũi……………………………………………………………………. 5
1.4 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi…………………………….. 6
1.5 Sơ đồ cấp máu cho mũi……………………………………………………………. 6
1.6 Vùng trán được chia thành 3 đơn vị giải phẫu…………………………….. 8
1.7 Nếp nhăn da vùng trán …………………………………………………………….. 9
1.8 Cân Galea và cơ trán……………………………………………………………… 10
1.9 Cơ mảnh khảnh …………………………………………………………………….. 11
1.10 Cơ vòng mi…………………………………………………………………………… 12
1.11 Cơ hạ mày ……………………………………………………………………………. 12
1.12 Cơ cau mày …………………………………………………………………………. 13
1.13 Các lớp giải phẫu vùng trán ……………………………………………………. 14
1.14 Động mạch thái dương nông và các nhánh……………………………….. 16
1.15 Động mạch trên ròng rọc ……………………………………………………….. 18
1.16 Khâu đóng trực tiếp……………………………………………………………….. 24
1.17 Sử dụng vạt da hai thùy trong tạo hình cánh mũi ………………………. 26
1.18 Giải phẫu vạt da vùng trán ……………………………………………………… 29
1.19 Vạt trán được sử dụng tạo hình khuyết cánh mũi………………………. 29
1.20 Vạt dạng đảo cuống động mạch thái dương nông ……………………… 30
1.21 Tạo hình vạt trán cuống kinh điển …………………………………………… 32
1.22 Ung thư biểu mô vùng mũi- má tạo hình bằng vạt da trán cuống TDN
……………………………………………………………………………………………. 33
2.1 Xác định mốc giải phẫu …………………………………………………………. 39
2.2 Đường thẳng Reid ………………………………………………………………… 40
2.3 Thiết kế đường phẫu tích ………………………………………………………. 41Hình Tên hình Trang
2.4 Phẫu tích vùng trán ………………………………………………………………. 41
2.5 Phẫu tích bó mạch và thần kinh thái dương nông phải……………….. 42
2.6 Phẫu tích bó mạch trên ròng rọc phải ………………………………………. 42
2.7 Hệ trục tọa độ xOy và tọa độ chia nhánh tận của ĐM TDN ……….. 43
2.8 Vẽ sơ đồ nhánh trán ĐM thái dương nông và nhánh tận…………….. 44
2.9 Bệnh nhân nữ 59 tuổi (Số LT: 971) K biểu mô vảy đầu mũi- trụ mũi
phẫu thuật cắt bỏ ung thư, tạo hình bằng vạt cuống KĐ …………….. 48
2.10 Bệnh nhân nữ 79 tuổi (Số LT: 509) K biểu mô đáy sườn mũi- má phải.
Tạo hình bằng vạt KĐ cuống dạng đảo ……………………………………. 49
2.11 Bệnh nhân nam 21 tuổi (Số LT: 263) Teo lép cánh mũi phải bẩm sinh
được phẫu thuật tạo hình khuyết xuyên toàn bộ cánh mũi bằng vạt
cuống kinh điển…………………………………………………………………….. 51
2.12 Bệnh nhân nam 76 tuổi (Số LT: 1078/15) K biểu mô đáy cánh mũi
phải được phẫu thuật cắt u tạo hình bằng vạt cuống TDN ………….. 52
2.13 Bệnh nhân nữ 71 tuổi (Số LT: 20-0662) K biểu mô đáy sống mũi phải
được phẫu thuật tạo hình bằng vạt cuống kinh điển …………………… 54
3.1 Các dạng chia nhánh tận của nhánh trán…………………………………… 63
3.2 Tĩnh mạch trán ……………………………………………………………………… 64
3.3 Bó mạch trên ròng rọc……………………………………………………………. 65
3.4 Bó mạch trên ổ mắt ………………………………………………………………. 66
3.5 Đo khoảng cách từ ĐM trên ổ mắt và trên ròng rọc đến đường giữa
……………………………………………………………………………………………. 67
3.6 Phẫu tích mạch và xác định vị trí mạch đi vào cơ trán……………….. 70
4.1 Nguyễn Thị H (Số lưu trữ: 244)…………………………………………….. 113
4.2 Nguyễn Cẩm T (SBA: 15136) Khuyết đầu và trụ mũi tạo hình bằng
vạt cuống TDN……………………………………………………………………. 114
4.3 Đới Thị H ………………………………………………………………………….. 116
4.4 BN Vũ Trọng H ………………………………………………………………….. 11