Nghiên cứu hiệu quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí vách đường ra thất phải​

Nghiên cứu hiệu quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí vách đường ra thất phải​

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí vách đường ra thất phải​.Rối loạn nhịp tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong của các bệnh lý tim mạch [12]. Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam, tỉ lệ nhập viện do rối loạn nhịp tim là 20,2% [5]. Trong rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp chậm (RLNC) là kiểu loạn nhịp ảnh hưởng rất nhiều đến tính mạng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. RLNC được báo cáo lần đầu từ thế kỷ thứ 18 với các tác giả tiên phong như: Derbezius (1719), Morgagni (1761), Sepens (1793), Adams (1827) và Stokes (1846) [73]. Đến nay sau 300 năm, RLNC vẫn là vấn đề thời sự, luôn được các nhà tim mạch học quan tâm và nghiên cứu.


Trong điều trị RLNC, vai trò của thuốc vẫn còn rất hạn chế; thay vào đó, hiệu quả của máy tạo nhịp tim (MTNT) không ngừng được củng cố và phát triển. Với những thành tựu khoa học kỹ thuật vượt bậc trong thế kỷ 20, các thế hệ máy hiện đại, ưu việt, phù hợp với đặc điểm sinh lý hoạt động của quả tim được cải tiến không ngừng; từ máy tạo nhịp 1 buồng tim đến máy tạo nhịp 2 buồng tim, tạo nhịp đồng bộ nhĩ – thất và đồng bộ hai tâm thất, tạo nhịp
không và có đáp ứng tần số, máy tạo nhịp chụp được cộng hưởng từ và gần đây là máy tạo nhịp không dây đã được triển khai tại Việt nam.
Trên thế giới, tỉ lệ bệnh nhân được cấy MTNT gia tăng theo từng năm. Tại Mỹ, từ năm 1993 đến năm 2009 đã có 2,9 triệu người được cấy MTNT; với tỉ lệ trung bình tăng dần theo hàng năm, từ 46,7/100.000 dân năm 1993 đến 61,6/100.000 năm 2009 [22]. Tương tự, ở các nước Châu Âu trong năm 2013 tại 3580 trung tâm tim mạch có 500.411 bệnh nhân được cấy MTNT; trong đó, tỉ lệ cấy máy nhiều nhất là tại Đức với 12,4 bệnh nhân trên 1 triệu
dân [97]. Ở Việt Nam, TNT được ứng dụng vào điều trị lần đầu tiên vào năm 1973 bởi tác giả Vũ Văn Đính, Trần Đỗ Trinh và Đặng Hanh Đệ [7]. Đến nay,2 kỹ thuật cấy MTNT đã được áp dụng và triển khai thường quy không chỉ tại các trung tâm tim mạch lớn mà còn được chuyển giao tại nhiều tuyến Bệnh viện cơ sở trên cả nước.
Trong lịch sử phát triển của kỹ thuật cấy MTNT, các tác giả thường cố định dây điện cực thất ở mỏm thất phải (RVA) vì dễ thực hiện, ổn định và tỉ lệ thành công cao [17], [21]. Hiện nay, vẫn có nhiều trung tâm trên thế giới và trong nước thực hiện kỹ thuật cấy điện cực ở RVA, đặc biệt là những trung tâm mới bắt đầu triển khai kỹ thuật. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy cố định vào RVA làm tăng rối loạn đồng bộ thất, tỉ lệ rung nhĩ, tần suất tái nhập viện, rối loạn tái cấu trúc cơ tim và giảm tưới máu động mạch vành [47], [59]. Vì vậy, gần đây trên thế giới có nhiều nghiên cứu đang được thực hiện nhằm tìm kiếm vị trí tạo nhịp khác trong thất phải với mục đích khắc phục những nhược điểm trên gồm vách liên thất, đường ra thất phải (RVOT), vị trí bó His… [20].
Trong đó lựa chọn tạo nhịp ở vị trí vùng vách của RVOT đã được nhiều trung tâm tim mạch lớn nghiên cứu và áp dụng thường quy [59], [102], [106]. Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu báo cáo về phương thức thực hiện và hiệu quả của TNT ở vị trí vách RVOT. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí vách đường ra thất phải” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thông số kỹ thuật tạo nhịp tim tại vị trí vách đường ra thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo nhịp tim tại vị trí vách đường ra thất phải ở bệnh nhân rối loạn nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1. Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn (2016), “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim và rối loạn đồng bộ thất ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại vị trí vách đường ra thất phải”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 11 – Số 4, Tr 145-151.
2. Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn, Vũ Điện Biên (2017), “Nghiên cứu đặc điểm xạ hình tưới máu cơ tim ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 12 – Số Đặc biệt, Tr 23-27.
3. Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn, Vũ Điện Biên (2017), “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim mới xuất hiện ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở vị trí vách đường ra thất phải và mỏm thất phải”. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Tập 12 – Số Đặc biệt, Tr 152-157.
4. Đặng Việt Đức, Phạm Nguyên Sơn, Vũ Điện Biên (2018), “Nghiên cứu đặc điểm cấy điện cực thất trong tạo nhịp tim tại mỏm và vùng vách đường ra thất phải”. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, Số 3, Tr 1-8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT

1. Đặng Ngọc Thuyết (2011), “Nghiên cứu các thông số đánh giá đồng bộ thất trái ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có điện cực ở mỏm tim bằng siêu âm Doppler tim”, Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II – Học Viện Quân y.
2. Đỗ Doãn Lợi (2001), “Đánh giá hình thái và chức năng của tim bằng siêu âm Doppler”, Giáo trình siêu âm Doppler tim mạch, Bệnh Viện Bạch Mai, Tr 65-82.
3. Hồ Thị Diễm Thu (2014), “Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật do sỏi”, Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
4. Nguyễn Dũng (2014), “Chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định”, Tạp chí Y học cộng đồng số 10, tr 38-45.
5. Nguyễn Lân Việt Phạm Việt Tuân (2010), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007”, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM – SỐ 52.
6. Nguyễn Mạnh Phan (1996), “Nhận xét về tình hình cấy máy tạo nhịp tim tại Việt Nam”, Y học thực hành, 2 , tr. 35-40.
7. Nguyễn Ngọc Tước (1992), “Điều trị các rối loạn nhịp tim, phươngpháp tạo nhịp tim”, Thông tin tim mạch học, số 4, tr 19 – 20.
8. Nguyễn Thị Duyên (2009), “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều”, Luận văn bác sỹ nội trú. Trường đại học y Hà Nội.
9. Phạm Hữu Văn (2009), “Nghiên cứu biến đổi ngưỡng kích thích tạo nhịp và huyết động học trong tạo nhịp tim vĩnh viễn”, Luận án Tiến sĩ y học. HVQY.10. Phạm Như Hùng Tạ Tiến Phước (2014), “Nhìn lại những chỉ định kinh điển của máy tạo nhịp tim trên cơ sở các nghiên cứu lâm sàng”, Tạp chí tim mạch học, số 65, tr 99 – 109.
11. Tạ Tiến Phước (2005), “Nghiên cứu các kỹ thuật và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy tạo nhịp tim”, Luận án Tiến sĩ y học, HVQY.
12. Trần Đỗ Trinh (1992), “Phân bố dịch tễ các bệnh tim mạch ở Viện tim mạch học Việt Nam”, Thông tin tim mạch học, 3, tr. 1-17.
13. Trần Đỗ Trinh (1992), “Nhận xét về kỹ thuật qua 32 ca cấy máy tạo nhịp tim”, thông tin tim mạch học số 4 tr 21 – 26.
14. Trần Đỗ Trinh (2008), Hướng dẫn đọc điện tim, ed. NXB Y học, Hà nội, tr 78-12

MỤC LỤC Nghiên cứu hiệu quả tạo nhịp tim vĩnh viễn tại vị trí vách đường ra thất phải​
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM ………………. 3
1.1.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh lý rối loạn nhịp chậm ………………….. 4
1.1.3. Điều trị rối loạn nhịp chậm bằng TNT vĩnh viễn ……………………… 7
1.2. PHƯƠNG PHÁP TẠO NHỊP VĨNH VIỄN VỚI ĐIỆN CỰC TẠI VỊ
TRÍ VÁCH ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI ………………………………………. 15
1.2.1. Tạo nhịp truyền thống tại mỏm thất phải……………………………….. 15
1.2.2. Giải phẫu thất phải liên quan tới lựa chọn vị trí tạo nhịp khác….. 17
1.2.3. Tạo nhịp tim tại vùng vách đường ra thất phải……………………….. 19
1.2.4. Các phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị của TNT vĩnh viễn. 24
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI …………………………………………………………………………… 33
1.3.1. Các nghiên cứu về kỹ thuật cấy điện cực tại vùng vách RVOT… 33
1.3.2. Nghiên cứu về kết quả điều trị tạo nhịp tại RVOT so với ở RVA 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 37
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………………………. 37
2.1.2. Chỉ định cấy máy ……………………………………………………………….. 37
2.1.3. Lựa chọn phương thức tạo nhịp ……………………………………………. 372.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:……………………………………………………………. 38
2.2.3. Qui trình cấy máy tạo nhịp tim …………………………………………….. 39
2.2.4. Các tiêu chuẩn liên quan đến kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 47
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………… 59
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 59
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TRƯỚC CẤY MÁY….. 61
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu …………………………… 61
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng và thể bệnh RLNC trong nghiên cứu …….. 63
3.1.3. Kết quả điện tim của bệnh nhân trước khi cấy máy…………………. 66
3.1.4. Kết quả siêu âm tim và siêu âm đánh giá RLĐB thất trước cấy máy… 67
3.2. KẾT QUẢ KỸ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP TIM ………………….. 69
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật cấy máy trong nghiên cứu ………………………… 69
3.2.2. Các thông số điện cực thất trong quá trình cấy máy………………… 74
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO NHỊP TIM SAU 12
THÁNG THEO DÕI…………………………………………………………………. 75
3.3.1. Đánh giá chung về hiệu quả điều trị tạo nhịp tim ở 2 nhóm……… 75
3.3.2. Kết quả các thông số điện cực thất trong nghiên cứu………………. 78
3.3.3. Đặc điểm phức bộ QRS và RLĐB điện học liên quan đến vị trí tạo
nhịp……………………………………………………………………………………. 82
3.3.4. So sánh kết quả siêu âm tim và siêu âm đánh giá RLĐB cơ học
giữa 2 nhóm nghiên cứu ………………………………………………………. 85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TRƯỚC CẤY MÁY….. 93
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu …………………………… 934.1.2. Đặc điểm lâm sàng RLNC và chỉ định điều trị cấy máy trong
nghiên cứu …………………………………………………………………………. 94
4.1.3. Kết quả điện tim của bệnh nhân trước khi cấy máy…………………. 97
4.1.4. Kết quả siêu âm tim và siêu âm đánh giá RLĐB thất
trước cấy MTNT ………………………………………………………………….. 98
4.2. KẾT QUẢ KỸ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP TIM ………………….. 99
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật cấy máy trong nghiên cứu ………………………… 99
4.2.2. Các thông số điện cực thất trong quá trình cấy máy………………. 105
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO NHỊP TIM SAU 12
THÁNG THEO DÕI……………………………………………………………….. 107
4.3.1. Đánh giá chung về hiệu quả điều trị tạo nhịp tim………………….. 107
4.3.2. Kết quả các thông số điện cực thất trong nghiên cứu…………….. 113
4.3.3. Đặc điểm phức bộ QRS và RLĐB điện học liên quan đến vị trí tạo
nhịp………………………………………………………………………………….. 115
4.3.4. So sánh kết quả siêu âm tim và siêu âm đánh giá RLĐB cơ học ở 2
nhóm nghiên cứu ………………………………………………………………. 119
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………… 130
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 130
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN
ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại rối loạn nhịp chậm …………………………………………………… 3
Bảng 1.2. Chỉ định cấy MTNT trong HCNXBL …………………………………….. 13
Bảng 1.3. Chỉ định ở bệnh nhân block N-T……………………………………………. 14
Bảng 1.4. Đặc điểm phức bộ QRS khi tạo nhịp ở RVOT…………………………. 22
Bảng 2.1. Giá trị cho phép các thông số điện cực……………………………………. 47
Bảng 2.2. Cách tính điểm trong bảng hỏi SF-36……………………………………… 50
Bảng 2.3. Các tiêu chí đánh giá và cách tính điểm………………………………….. 51
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu ………………………… 61
Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu… 62
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến nhịp chậm ở bệnh nhân
block nhĩ thất……………………………………………………………………… 63
Bảng 3.4. Tỉ lệ các thể lâm sàng và khả năng gắng sức ở bệnh nhân hội chứng
nút xoang bệnh lý……………………………………………………………….. 63
Bảng 3.5. Các thể RLNC được chỉ định cấy MTNT trong nghiên cứu………. 64
Bảng 3.6. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thang điểm SF-36 ……. 65
Bảng 3.7. Đặc điểm hình thái phức bộ QRS trước khi cấy máy………………… 66
Bảng 3.8. Đánh giá thời gian phức bộ QRS ở 2 nhóm nghiên cứu ……………. 66
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm tim trước khi cấy máy tạo nhịp tim ………………… 67
Bảng 3.10. Kết quả siêu âm tim đánh giá RLĐB thất trước cấy máy ………… 68
Bảng 3.11. Đặc điểm vô cảm và vị trí cấy máy tạo nhịp tim…………………….. 69
Bảng 3.12. Đặc điểm chung về loại máy và điện cực tạo nhịp………………….. 69
Bảng 3.13. Đặc điểm kỹ thuật cấy điện cực thất trong nghiên cứu ……………. 70
Bảng 3.14. Các rối loạn nhịp trong quá trình cấy máy tạo nhịp tim…………… 71
Bảng 3.15. Các biến chứng xảy ra trong quá trình cấy máy tạo nhịp tim …… 72
Bảng 3.16. Đặc điểm các biến cố sớm sau cấy máy tạo nhịp ……………………. 73
Bảng 3.17. Các thông số điện cực thất thu thập khi cấy máy tạo nhịp tim….. 74Bảng 3.18. Chất lượng các thông số điện cực thất trong khi cấy MTNT……. 74
Bảng 3.19. Đặc điểm bệnh nhân sau 12 tháng theo dõi……………………………. 75
Bảng 3.20. Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm SF 36…………… 76
Bảng 3.21. Kết quả khả năng gắng sức theo nghiệm pháp đi bộ 6 phút……… 77
Bảng 3.22. Đánh giá các biến cố tim mạch mới xuất hiện trong 12 tháng….. 77
Bảng 3.23. So sánh các thông số điện cực trong tháng đầu tiên
sau cấy MTNT …………………………………………………………………… 78
Bảng 3.24. Đánh giá chất lượng điện cực thời điểm 1 tháng sau cấy máy….. 79
Bảng 3.25. Trở kháng điện cực thất trong 12 tháng theo dõi ……………………. 79
Bảng 3.26. Kết quả ngưỡng kích thích điện cực thất trong 12 tháng theo dõi80
Bảng 3.27. Đánh giá thông số điện cực thất sau 12 tháng theo dõi……………. 81
Bảng 3.28. Trục điện tim phức bộ QRS liên quan đến vị trí tạo nhịp thất ….. 82
Bảng 3.29. Vùng chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trước ngực liên
quan đến vị trí tạo nhịp ……………………………………………………….. 82
Bảng 3.30. Đặc điểm phức bộ QRS ở chuyển đạo DI liên quan đến vị trí
tạo nhịp……………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.31. Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số hình ảnh trên điện tim
trong xác định vị trí điện cực tại RVOT ………………………………… 84
Bảng 3.32. So sánh rối loạn đồng bộ điện học giữa 2 nhóm …………………….. 84
Bảng 3.33. Kết quả siêu âm tim của nhóm RVA trước và sau cấy máy 12 tháng 85
Bảng 3.34. Kết quả siêu âm tim của nhóm RVOT trước và sau cấy máy
12 tháng …………………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.35. So sánh các thông số siêu âm tim ở bệnh nhân có tỉ lệ kích thích
thất > 50% giữa 2 nhóm sau 12 tháng …………………………………… 87
Bảng 3.36. Kết quả siêu âm đánh giá RLĐB cơ học ở nhóm RVA trước cấy
máy và sau 12 tháng……………………………………………………………. 88
Bảng 3.37. Kết quả siêu âm đánh giá RLĐB cơ học ở nhóm RVOT trước và
sau cấy máy 12 tháng………………………………………………………….. 89Bảng 3.38. So sánh kết quả RLĐB giữa 2 thất ở 2 nhóm nghiên cứu sau 12
tháng…………………………………………………………………………………. 90
Bảng 3.39. So sánh thông số SPWMD đánh giá RLĐB giữa vách liên thất
và thành sau thất trái sau 12 tháng………………………………………… 90
Bảng 3.40. So sánh các thông số đánh giá RLĐB thất trái bằng TSI giữa
2 nhóm nghiên cứu……………………………………………………………… 91
Bảng 3.41. Tìm hiểu tương quan giữa các thông số siêu âm tim chính với
các thông số siêu âm TSI đánh giá RLĐB……………………………… 92

Nguồn: https://luanvanyhoc.com

Leave a Comment