Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm
Luận văn Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm.Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô của thanh quản. Đây là loại ung thư gặp nhiều nhất trong các khối u ác tính đường hô hấp và tiêu hoá trên ở các nước Âu -Mỹ. Ở Việt Nam ung thư thanh quản đứng thứ hai sau ung thư vòm mũi họng. Ung thư thanh quản gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ khác nhau tuỳ từng nước, ở Việt Nam khoảng 10/1 [1], [9]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40-70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem là yếu tố nguy cơ chính [31], [41], [48], [50], [54]. Biện pháp điều trị cơ bản trong ung thư thanh quản là phẫu thuật, tia xạ và hoá chất.
Trước đây bệnh nhân ung thư thanh quản thường được phát hiện ở giai đoạn muộn T3, T4 [8], [9], [10], [11] và điều trị thường là cắt thanh quản toàn phần dẫn đến mất đi thanh quản vĩnh viễn, tàn phế về mặt phát âm và hạn chế các giao tiếp xã hội. Vì vậy chẩn đoán sớm ung thư thanh quản đóng vai trò quan trọng trong điều trị và tiên lượng ung thư thanh quản. Ung thư thanh quản nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm sẽ được điều trị bảo tồn và có tiên lượng tốt cả về mặt bệnh học ung thư cũng như chức năng sinh lý thanh quản. Về bệnh học ung thư thanh quản giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi tới 85% đến 95% bằng phẫu thuật hay tia xạ [27], [50], [54]. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bằng các phẫu thuật bảo tồn thanh quản do vậy bệnh nhân không mất đi thanh quản vĩnh viễn, đảm bảo chức năng thở và chức năng phát âm một cách bình thường,giảm đi gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân, gia đình và xã hội từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Ung thư thanh quản đa phần xuất phát từ vùng thanh môn (90%) [8],[10],[14]. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn bằng phương pháp cắt dây thanh (Cordectomy), phương pháp này được nghiên cứu và sử dụng từ cuối thế kỷ XIX đến nay về mặt kỹ thuật đã tiến bộ rất nhiều: từ mở sụn giáp cắt dây thanh, nội soi cắt dây thanh, đến nội soi vi phẫu thanh quản cắt dây thanh bằng dụng cụ vi phẫu hoặc Laser CO2..[44],[46],[52],[53]
Trong thời gian gần đây tại khoa Ung Bướu- Bệnh viện TMH TW với sự tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nên số lượng bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn UTTQ đã ngày càng tăng lên, từ mở sụn giáp cắt dây thanh, cắt dây thanh qua nội soi bằng dụng cụ vi phẫu đến các phương pháp bảo tồn khác.
Để góp phần giúp chẩn đoán sớm ung thư thanh quản và đánh giá kết quản ban đầu của phương pháp cắt dây thanh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm”
Với hai mục tiêu sau:
1.Mô tả hình thái tổn thương qua thăm khám lâm sàng, nội soi của ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
2.Đối chiếu lâm sàng, phẫu thuật với mô bệnh học sau mổ từ đó rút kinh nghiêm cho chẩn đoán và điều trị thích hợp.
MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………………………… 3
1.1. Lịch sử các phương pháp phẫu thuật bảo tồn UTTQ giai đoạn sớm…………………………………………………………………………………………… 3
1.1.1. Trên thế giới…………………………………………………………………… 3
1.1.1.1. Mở sụn giáp cắt dây thanh …………………………………………. 3
1.1.1.2 Soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh ……………………… 4
1.1.1.3. Soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng Laser CO2…………. 4
1.1.2. Ở Việt Nam……………………………………………………………………. 4
1.2. Giải phẫu thanh quản…………………………………………………………… 6
1.2.1. Giải phẫu mô tả của thanh quản…………………………………………. 6
1.2.1.1. Cấu trúc khung sụn thanh quản…………………………………… 6
1.2.1.2. Các khoang của thanh quản………………………………………… 8
1.2.1.3. Các cơ nội thanh quản………………………………………………… 9
1.2.1.4. Mạch máu của thanh quản………………………………………… 10
1.2.1.5. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản……………………………. 10
1.2.1.6. Thần kinh chi phối thanh quản………………………………….. 11
1.2.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản……………………………………….. 12
1.2.2.1. Phân tầng thanh quản theo bệnh học…………………………… 12
1.2.2.2. Giải phẫu ứng dụng tầng thanh môn…………………………… 13
1.3. Sinh lý thanh quản……………………………………………………………… 16
1.3.1. Chức năng phát âm………………………………………………………… 16
1.3.2. Chức năng thở………………………………………………………………. 18
1.3.3. Chức năng bảo vệ………………………………………………………….. 18
1.3.4. Chức năng nuốt…………………………………………………………….. 18
1.4. Đặc điểm ung thư thanh quản…………………………………………….. 18
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ……………………………………. 18
1.4.1.1. Dịch tễ học……………………………………………………………… 18
1.4.1.2. Các yếu tố nguy cơ………………………………………………….. 19
1.4.2.Biểu hiện lâm sàng………………………………………………………….. 20
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng………………………………………………… 20
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể………………………………………………… 20
1.4.2.3. Toàn thân……………………………………………………………….. 22
1.4.3. Cận lâm sàng………………………………………………………………… 22
1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản……………………………….. 23
1.4.4.1.Các tổn thương tiền ác tính………………………………………… 23
1.4.4.2. U biểu mô ác tính…………………………………………………….. 23
1.4.4.3. Mô bệnh học vùng rìa ……………………………………………… 24
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM theo UICC (2002) …………………… 25
1.4.5.1. Khối U ………………………………………………………………….. 25
1.4.5.2. Hạch cổ …………………………………………………………………. 25
1.4.5.3. Di căn xa ……………………………………………………………….. 25
1.4.6. Hướng lan tràn của ung thư thanh môn ……………………………. 25
1.4.7. Điều trị:……………………………………………………………………….. 27
1.4.7.1. Cắt dây thanh bằng laser CO2……………………………………. 27
1.4.7.2. Soi treo vi phẫu thanh quản cắt dây thanh……………………. 29
1.4.7.3. Mở sụn giáp cắt dây thanh:……………………………………….. 30
1.4.8. Theo dõi sau mổ……………………………………………………………. 30
1.4.9. Tiên lượng……………………………………………………………………. 30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………. 31
2.3. Các bước tiến hành……………………………………………………………. 32
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu……………………………………………………….. 32
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu………………………………………………………. 32
2.3.2.1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng bao gồm:…………………….. 32
2.3.2.2. Nghiên cứu mô bệnh học………………………………………….. 33
2.3.2.3. Can thiệp phẫu thuật………………………………………………… 34
2.3.2.4.Theo dõi ngay sau mổ……………………………………………….. 35
2.4. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………… 35
2.5. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………… 35
2.6. Xử lý số liệu……………………………………………………………………….. 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………….. 37
3.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ……………………………………….. 37
3.1.1. Phân bố theo tuổi…………………………………………………………… 37
3.1.2. Phân bố theo giới…………………………………………………………… 37
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ………………………………………………………… 38
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng……………………………………………… 39
3.2.1. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng……………………………… 39
3.2.1.1. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng……………………….. 39
3.2.1.2. Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện…………… 40
3.2.1.3. Mức độ và tính chất khàn tiếng………………………………….. 40
3.2.2. Đánh giá vị trí tổn thương……………………………………………….. 42
3.2.2.1.Vị trí tổn thương khi soi bằng Optic 70°……………………… 42
3.2.2.2.Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy)…………. 43
3.2.3. Đánh giá hình thái tổn thương…………………………………………. 44
3.2.3.1. Hình thái tổn thương khi soi bằng optic 70°……………….. 44
3.2.3.2. Hình thái tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy)….. 46
3.2.5. Can thiệp phẫu thuật………………………………………………………. 47
3.3. Kết quả mô học………………………………………………………………….. 48
3.3.1. Kết quả mô học trước mổ……………………………………………….. 48
3.3.1.1. Phân loại mô học trước mổ……………………………………….. 48
3.3.1.2. Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập trước mổ…….. 49
3.3.2.Kết quả mô học sau mổ…………………………………………………… 50
3.3.2.1.Phân loại mô học khối u sau mổ…………………………………. 50
3.3.2.2. Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập sau mổ……….. 50
3.3.2.3. Kết quả mô học lát cắt rìa sau mổ……………………………….. 51
3.3.2.4. Kết quả mô học lát cắt rìa theo vị trí……………………………. 52
3.4. Đối chiếu lâm sàng – phẫu thuật –mô bệnh học…………………….. 53
3.4.1.Đối chiếu về chẩn đoán lâm sàng………………………………………. 53
3.4.1.1. Đối chiếu mức độ khàn tiếng theo thời gian diễn biến bệnh………………………………………………………………………………………… 53
3.4.1.2. Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trực tiếp……………………………………………………………………………… 54
3.4.1.3. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trưc tiếp………………………………………………………………………… 55
3.4.1.4. Đối chiếu hình thái tổn thương qua nội soi chẩn đoán với phương pháp phẫu thuật………………………………………………………. 56
3.4.1.5. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa nội soi chẩn đoán trước phẫu thuật với bệnh tích khi phẫu thuật………………………………….. 57
3.4.2.Đối chiếu với chẩn đoán mô bệnh học……………………………….. 58
3.4.2.1. Đối chiếu hình thái tổn thương qua soi trực tiếp với kết quả mô học lát cắt rìa…………………………………………………………………. 58
3.4.2.2. Đối chiếu giai đoạn T với mô học lát cắt rìa………………… 58
3.4.2.3. Đối chiếu phương pháp phẫu thuật với mô học lát cắt rìa. 59
3.4.3. Đối chiếu chẩn đoán khối T trước và sau phẫu thuật…………… 59
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………….. 60
4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ………………………………………… 60
4.1.1.Về tuổi………………………………………………………………………….. 60
4.1.2. Về giới…………………………………………………………………………. 60
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ………………………………………………………… 61
4.2. Đặc điểm và hình thái lâm sàng………………………………………….. 62
4.2.1. Triệu chứng cơ năng………………………………………………………. 62
4.2.1.1. Về lý do vào viện và triệu chứng cơ năng……………………. 62
4.2.1.2. Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện…………… 62
4.2.1.3. Về mức độ và tính chất khàn tiếng……………………………… 63
4.2.2.Tổn thương thực thể qua nội soi……………………………………….. 64
4.2.2.1. Về vị trí tổn thương…………………………………………………. 64
4.2.2.2. Về hình thái tổn thương……………………………………………. 65
4.3.1. Về type mô bệnh học UTTQ……………………………………………. 66
4.3.2. Về phân độ mô học……………………………………………………….. 66
4.3.3. Về kết quả mô học lát cắt rìa……………………………………………. 67
4.3.4. Về kết quả mô học theo vị trí lát cắt rìa……………………………… 68
4.4. Đối chiếu lâm sàng – phẫu thuật – mô bệnh học……………………. 68
4.4.1. Đối chiếu lâm sàng………………………………………………………… 68
4.4.1.1. Đối chiếu mức độ khàn tiếng với thời gian diễn biến bệnh 68
4.4.1.2. Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 70o với soi thanh quản trưc tiếp…………………………………………………………….. 68
4.4.1.3. Đối chiếu về hình thái giữa soi Optic 70o với soi thanh quản trực tiếp……………………………………………………………………………… 69
4.4.1.4. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi trực tiếp trước phẫu thuật với sau phẫu thuật……………………………………………………….. 69
4.4.2. Đối chiếu chẩn đoán và phẫu thuật…………………………………… 70
4.4.2.1. Đối chiếu chẩn đoán trước và sau mổ…………………………. 70
4.4.2.2. Đối chiếu hình thái tổn thương với phương pháp phẫu thuật………………………………………………………………………………………… 70
4.4.3. Đối chiếu lâm sàng – phẫu thuật với mô bệnh học lát cắt rìa…. 70
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………. 72
5.1. Đặc điểm, hình thái lâm sàng và kết quả mô bệnh học………….. 72
5.2. Đối chiếu lâm sàng-chẩn đoán- phẫu thuật – mô bệnh học……. 73
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………… 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………………….. 75
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Danh mục bảng
Bảng 1.1. Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy…………………………………… 24
Bảng 3.1. Sự phân bố theo tuổi………………………………………………………….. 37
Bảng 3.2. Phân bố theo giới………………………………………………………………. 37
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ…………………………………………………………….. 38
Bảng 3.4. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng………………………………….. 39
Bảng 3.5.Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện……………………… 40
Bảng 3.6. Mức độ và tính chất khàn tiếng……………………………………………. 41
Bảng 3.7.Vị trí tổn thương khi soi bằng Optic 70°………………………………… 42
Bảng 3.8.Vị trí tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy)…………………… 43
Bảng 3.9. Hình thái tổn thương khi soi bằng optic 70°………………………….. 44
Bảng 3.10. Hình thái tổn thương khi soi trực tiếp (Panendoscopy)…………… 46
Bảng 3.11.Chẩn đoán khối U trước mổ……………………………………………….. 46
Bảng 3.12.Can thiệp phẫu thuật………………………………………………………….. 47
Bảng 3.13.Phân loại mô học trước mổ…………………………………………………. 48
Bảng 3.14. Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập trước mổ……………… 49
Bảng 3.15.Phân loại mô học sau mổ……………………………………………………. 50
Bảng 3.16.Phân độ mô học Carcinoma vảy xâm nhập sau mổ…………………. 51
Bảng 3.17. Kết quả mô học lát cắt rìa sau mổ……………………………………….. 51
Bảng 3.18.Kết quả mô học lát cắt rìa theo vị trí…………………………………….. 52
Bảng 3.19.Đối chiếu mức độ khàn tiếng theo thời gian diễn biến bệnh…….. 53
Bảng 3.20. Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trực tiếp………………………………………………………………………………………. 54
Bảng 3.21.Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trưc tiếp…………………………………………………………………………………. 55
Bảng 3.22. Đối chiếu hình thái tổn thương qua nội soi chẩn đoán với phương pháp phẫu thuật………………………………………………………………… 56
Bảng 3.23. Đối chiếu hình thái tổn thương giữa nội soi chẩn đoán trước phẫu thuật với bệnh tích khi phẫu thuật……………………………………….. 57
Bảng 3.24. Đối chiếu hình thái tổn thương qua soi trực tiếp với kết quả mô học lát cắt rìa………………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.25.Đối chiếu giai đoạn T với mô học lát cắt rìa………………………….. 58
Bảng 3.26.Đối chiếu phương pháp phẫu thuật với mô học lát cắt rìa………… 59
Bảng 3.27.Đối chiếu chẩn đoán khối T trước và sau phẫu thuật………………. 59
Danh mục biểu
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới…………………………………………………………… 38
Biểu đồ 3.2: Các yếu tố nguy cơ…………………………………………………………. 39
Biểu đồ 3.3: Mức độ và tính chất khàn tiếng………………………………………… 41
Biểu đồ 3.4: Chẩn đoán khối u trước mổ……………………………………………… 47
Biểu đồ 3.5: Can thiệp phẫu thuật……………………………………………………….. 48
Biểu đồ 3.6: Phân loại mô học trước mổ………………………………………………. 49
Biểu đồ 3.7: Phân độ mô học trước mổ……………………………………………….. 49
Biểu đồ 3.8: Kết quả mô học lát cắt rìa sau mổ……………………………………… 52
Biểu đồ 3.9: Đối chiếu mức độ khàn tiếng theo thời gian……………………….. 54
Biểu đồ 3.10: Đối chiếu hình thái tổn thương giữa soi bằng Optic 70° với soi trưc tiếp………………………………………………………………………. 56
Danh mục sơ đồ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………… 36
Sơ đồ 5.1. Quy trình chẩn đoán sớm UTTQ…………………………………………. 74
Danh mục hình
Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau …………………………………………… 6
Hình 1.2. Các khoang của thanh quản ………………………………………………….. 9
Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản……………………………………. 10
Hình 1.4. Phân tầng thanh quản…………………………………………………………. 12
Hình 1.5. Cấu trúc vi thể dây thanh…………………………………………………….. 14
Hình 1.6. Vận động của dây thanh……………………………………………………… 15
Hình 1.7. Các mức độ tổn thương và type phẫu thuật Cordectomy…………… 28
Hình 1.8. Một số hình mở sụn giáp cắt dây thanh………………………………….. 30
Danh mục các ảnh
Ảnh 1.1. Bạch sản dây thanh phải ……………………………………………………… 21
Ảnh 1.2. U sùi dây thanh trái …………………………………………………………….. 21
Ảnh 1.3. U nhú dây thanh phải…………………………………………………………… 21
Ảnh 1.4. U sùi súp lơ mép trước…………………………………………………………. 21
Ảnh 1.5. Tis dây thanh phải……………………………………………………………….. 29
Ảnh 1.6. Diện cắt trong phẫu thuật laser………………………………………………. 29
Ảnh 1.7. Dây thanh trái sau phẫu thuật 3 tháng ……………………………………. 29
Ảnh 1.8. Đánh giá tổn thương …………………………………………………………… 29
Ảnh 1.9. Tiêm tê………………………………………………………………………………. 29
Ảnh 1.10. Bộc lộ và cắt dây thanh………………………………………………………. 29
Ảnh 1.11. Diện cắt…………………………………………………………………………… 29
Ảnh.3.1.Tổn thương dạng thâm nhiễm đỏ dây thanh phải, khàn tiếng kéo dài 12 tháng, điều trị kháng sinh nhiều đợt không khỏi………………….. 40
Ảnh.3.2.Khối u sùi 2/3 trước dây thanh phải và bạch sản dây thanh trái gây khàn tiếng mức độ nặng, khàn cứng………………………………………. 42
Ảnh.3.3.Tổn thương u dạng nang ở mặt trên dây thanh trái gây khàn tiếng mức độ nhẹ, khàn mềm………………………………………………………………. 42
Ảnh.3.4.U sùi nhỏ bằng hạt đậu ở vị trí 1/3 trước dây thanh trái…………….. 43
Ảnh 3.5. Hình ảnh u sùi 2/3 trươc dây thanh trái khi soi trực tiếp dưới gây mê nội khí quản………………………………………………………………………. 44
Ảnh.3.6.Hình thái tổn thương dạng bạch sản trên nền thâm nhiễm đỏ dây thanh phải………………………………………………………………………………….. 45
Ảnh.3.7.Hình thái tổn thương dạng polyp dây thanh phải………………………. 45
Ảnh 3.8 Tổn thương dạng bạch sản 1/3 giữa dây thanh trái khi soi trực tiếp dưới gây mê nội khí quản…………………………………………………….. 46
Ảnh 3.9. Carcinoma vảy xâm nhập, mô học độ I…………………………………… 50
Ảnh 3.10. Carcinoma vảy xâm nhập mô học độ II……………………………….. 51
Ảnh 3.11. Carcinoma vảy xâm nhập, mô học độ I…………………………………. 52
Ảnh.3.12.Khối u sùi súp lơ ở vị trí 2/3 sau và xâm lấn mấu thanh sụn phễu dây thanh phải khi soi Optic……………………………………………………….. 55
Ảnh 3.13. Chân khối u sùi còn lại sau sinh thiết. khối u sùi khu trú gọn 2/3 sau dây thanh khi soi trực tiếp dưới gây mê………………………………….. 55
Nguồn: https://luanvanyhoc.com