Nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục góp phần điều trị người bệnh bỏng trong thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn

Luận án Nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục góp phần điều trị người bệnh bỏng trong thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn.Bỏng là một chấn thương gặp trong thời bình và trong chiến tranh. Thống kê tại Viên Bỏng quốc gia, trong thời gian 1999 – 2000 đã có 4.453 bênh nhân bỏng điều trị nội trú. Tỷ lê bỏng trung bình được điều trị tại bênh viên so với dân số hàng năm của 4 tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam là 0,011% [26].
Tổn thương bỏng tùy theo tác nhân, diên tích độ sâu sẽ gây ra biến đổi và rối loạn chức phận toàn thân gọi một cách tổng quát: bênh bỏng.

Trong bênh bỏng, thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn diễn biến phức tạp, tỷ lê tử vong cao (chiếm 76,86% trong các thời kỳ của bênh bỏng [32]) do các biến chứng như sốc nhiễm khuẩn, suy thận cấp, phế quản phế viêm…
Những hiểu biết mới về sinh học phân tử – Cytokines với vai trò trong hội chứng “đáp ứng viêm mang tính hê thống” (Systemic Inflammatory Response Syndrome) và trong bênh lý nhiễm độc nhiễm khuẩn bỏng làm sáng tỏ hơn cơ chế bênh sinh của bênh bỏng. Ở Viêt Nam, vai trò của các cytokine trong thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn bỏng chưa được nghiên cứu một cách hê thống.
Trong các biên pháp điều trị nhiễm độc – nhiễm khuẩn bỏng trị liêu tách chiết máu trong đó có kỹ thuật lọc máu liên tục bắt đầu được ứng dụng tại Viêt Nam. Vấn đề được đặt ra là chỉ định và ứng dụng liêu pháp điều trị này như thế nào để đảm bảo an toàn, hiêu quả và hợp lý.
Xuất phát từ thực tiễn trên, mục tiêu của đề tài này là:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, rối loạn chức năng tạng, các biến chứng trong thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân bỏng nặng và rất nặng.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH) trong việc thải lọc các cytokine có hại góp phần giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân bỏng nặng có rối loạn chức năng tạng.

MUC LUC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIÊU 3
1.1. Một số quan niệm hiện đại về bệnh sinh học của thời kỳ 3 nhiễm độc nhiễm khuẩn bỏng
1.1.1. Độc tố bỏng 4
1.1.2. Các chất trung gian viêm (các Mediator) 6
1.1.3. Cytokin, ảnh hưởng và biến đổi cytokin trong nhiễm độc 7 nhiễm khuẩn bỏng
1.2. Bệnh học lâm sàng thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn 22
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung thời kỳ nhiễm độc nhiễm 22 khuẩn bỏng
1.2.2. Diễn biến bênh thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn 24
1.3. Các biện pháp điều trị thời kỳ nhiễm độc nhiễm khuẩn bỏng 25
1.3.1. Các biên pháp điều trị tại chỗ 25
1.3.2. Các liêu pháp điều trị toàn thân, liêu pháp thay thế thận 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 3 3
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.2. Chất liệu nghiên cứu 34
2.2.1. Dụng cụ xét nghiêm máu 34
2.2.2. Các kit xét nghiêm cytokine 34
2.2.3. Thuốc đắp tại chỗ 35
2.2.4. Các dụng sử dụng trên lâm sàng 35
2.2.5. Dụng cụ lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch 35
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1. Hỏi bênh 39
2.3.2. Phương pháp tính diên tích bỏng 39
2.3.3. Chẩn đoán đô sâu của bỏng 40
2.3.4. Theo dõi toàn thân và các cơ quan 42
2.3.5. Cách chia mức đô nặng nhẹ của bênh bỏng 44
2.3.6. Phương pháp chẩn đoán các rối loạn bênh lý và biến chứng 45
2.3.7. Các chỉ tiêu theo dõi cận lâm sàng 51
2.3.8. Phác đổ điều trị chung trong thời kỳ nhiễm đôc nhiễm khuẩn 54
2.3.9. Đánh giá biến đổi trực tiếp của môt số cytokine 54
2.3.10. úng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch 55
2.4. Xử lý số liệu nghiên cứu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 56
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 56
3.1.1. Số lượng bênh nhân và tỷ lê (%) theo tác nhân gây bỏng 56
3.1.2. Số lượng bênh nhân và tỷ lê (%) theo diên tích bỏng chung 56
3.1.3. Phân bố bênh nhân theo diên tích bỏng sâu 57
3.1.4. Phân bố bênh nhân theo mức đô nặng nhẹ của bênh bỏng
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng trong thời kỳ nhiễm độc 58 nhiễm khuẩn
3.2.1. Triệu chứng về tinh thần 58
3.2.2. Triệu chứng về tuần hoàn ngoại vi (da, niêm mạc) 58
3.2.3. Tính chất sốt 59
3.2.4. Lượng nước tiểu 24 giờ của mẫu nghiên cứu N4 – N14 sau bỏng 59
3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng khác 60
3.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng trong hai tuần đầu 61
3.3.1. Số lượng hổng cầu 61
3.3.2. Huyết sắc tố 61
3.3.3. Số lượng bạch cầu 62
3.3.4. Hàm lượng Ure 62
3.3.5. Hàm lượng Creatinin 63
3.3.6. Hàm lượng Kali máu 63
3.3.7. Hàm lượng Natri máu 64
3.3.8. Hàm lượng Protit toàn phần 64
3.4. Kết quả so sánh một số chỉ số xét nghiệm ở nhóm bỏng nặng 65 và rất nặng
3.4.1. Số lượng hổng cầu 65
3.4.2. Kết quả xác định hàm lượng huyết sắc tố ở bệnh nhân bỏng 65 nặng và bỏng rất nặng
3.4.3. Kết quả xác định số lượng bạch cầu ở bệnh nhân bỏng nặng 66 và bỏng rất nặng
3.4.4. Kết quả xác định hàm lượng Urê huyết thanh ở bệnh nhân 66 bỏng nặng và rất nặng
3.4.5. Kết quả xác định hàm lượng Creatinin huyết thanh ở bênh 67 nhân bỏng nặng và rất nặng
3.4.6. Kết quả xác định hàm lượng Na+, K+ huyết thanh ở bênh 67 nhân bỏng nặng và bỏng rất nặng
3.4.7. Kết quả xác định hàm lượng protit máu toàn phần ở bênh 68 nhân bỏng nặng và bỏng rất nặng
3.4.8. Kết quả xét nghiêm nước tiểu ở bênh nhân bỏng nặng và 69 bỏng rất nặng
3.5. Biến chứng các cơ quan 69
3.6. Các kỹ thuật cấp cứu, điều trị và lượng dịch truyền trong thòi kỳ 70 nhiễm độc nhiễm khuẩn
3.7. Kết quả điều trị 71
3.7.1. Kết quả điều trị ở hai nhóm bênh nhân bỏng nặng và rất nặng 71
3.7.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và tỷ lê tử vong 72
3.8. Kết quả nghiên cứu sự biến đổi của ILip, TNFa, IL2, IL6, 74 IL8 trong bệnh lý nhiễm độc nhiễm khuẩn bỏng
3.8.1. Sự thay đổi của TNFa 74
3.8.2. Sự thay đổi nồng độ IL-1b 75
3.8.3. Sự thay đổi nồng độ IL2 76
3.8.4. Sự thay đổi nồng độ IL6 77
3.8.5. Sự thay đổi nồng độ IL8 78
3.8.6. Nồng độ của các cytokine xét nghiêm T1 (N4 sau bỏng) 79 liên quan đến chỉ số bỏng
3.9. Kết quả áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh 80 mạch (CVVH) trong điều trị rối loạn chức năng tạng
Chương 4: BÀN LUẬN 88
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 88
4.2. Các đặc điểm lâm sàng nổi bật trong thời kỳ nhiễm độc 89 nhiễm khuẩn
4.2.1. Nhiệt đô, tuần hoàn ngoại vi 89
4.2.2. Tâm thần kinh 89
4.2.3. Các rối loạn tuần hoàn 90
4.2.4. Phù nề toàn thân 90
4.2.5. Bài niệu 91
4.3. Các đặc điểm cận lâm sàng nổi bật trong thời kỳ nhiễm độc 93 nhiễm khuẩn
4.3.1. Xét nghiệm hổng cầu, bạch cầu, protit toàn phần 93
4.3.2. Các xét nghiệm điện giải, sinh hóa 95
4.4. Phân tính và đánh giá kết quả điều trị 96
4.4.1. Kết quả điều trị 96
4.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 96
4.4.3. Môt số nhận xét và kiến nghị về điều trị 100
4.5. Diễn biến và ảnh hưởng của các cytokine 104
4.5.1. TNFa 104
4.5.2. IL1Ị3 105
4.5.3. IL2 106
4.5.4. IL6 107
4.5.5. IL8 108
4.5.6. Biến đổi ảnh hưởng các cytokine khi rối loạn chức năng tạng 109
4.6. Bước đầu đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục 110
4.6.1. Lý do chọn siêu lọc liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch 111
4.6.2. Thời điểm áp dụng kỹ thuật 114
4.6.3. Các thông số kỹ thuật
4.6.4. Hiệu quả của lọc máu liên tục 118
KẾT LUậN 121
KIẾN NGHị 123
NHỮNG CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG Bố CủA TÁc GIả có LIÊN QUAN 124 ĐẾN LUậN ÁN
DANH MụC TÀI LIÊU THAM KHảO 125
PHỤ LụC 143