Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch.Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cho con người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 85% tổng số đột quỵ não là nhồi máu não. Có 8 – 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát. Tỷ lệ lớn những người sống sót sau nhồi máu não bị tàn tật và di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [1], [2]. Đặc biệt những bệnh nhân này còn có nguy cơ tái phát rất cao, từ 15 – 30% trong vòng 2 năm đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm. Ngay cả khi bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng những biện pháp tốt nhất như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì vẫn có khoảng 50% bệnh nhân có các di chứng suy giảm chức năng thần kinh hoặc tử vong [3].

Nhồi máu não là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ tim, rối loạn tăng đông…trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu.
Vì vậy, các biện pháp điều trị, dự phòng xơ vữa động mạch sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc mới cũng như giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân này [4].
Một trong những biện pháp quan trọng trong dự phòng, điều trị bệnh lý xơ vữa là kiểm soát các lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…). Đây là những chỉ số xét nghiệm thường quy giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Tuy vậy, các chỉ số này phản ánh không đầy đủ về nguy cơ gây bệnh. Sử dụng các lipoprotein để đánh giá xơ vữa động mạch đôi khi không chính xác do sự thay đổi của cholesterol giữa các lần xét nghiệm gần nhau [5].2
Những thập niên gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các chỉ số apolipoprotein như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) và tỷ số apoB/apoA-I có thể sử dụng như yếu tố dự đoán, đánh giá nguy cơ nhồi máu não cùng với các chỉ số lipid khác [6], [7]; Các chỉ số này phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ, thậm chí nồng độ apoA1 UP (apoprotein A-I đơn peptide) huyết tương còn được coi như là một dấu ấn sinh học trong dự đoán nhồi máu não ở giai đoạn đầu [10], [11]. Bên cạnh đó xét nghiệm các apolipoproitein có một số ưu điểm hơn các lipoprotein như độ chính xác, tính thuận tiện và hiệu quả [5].
Các nghiên cứu cũng cho thấy xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ và ngoài sọ, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ gặp nhiều hơn ở người da đen và người châu Á so với người da trắng. Chính vì vậy việc nghiên cứu, áp dụng các apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não nói chung và xơ vữa động mạch trong sọ nói riêng ở người Việt Nam là rất có ý nghĩa trong theo dõi điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là khi có những yếu tố nguy cơ kết hợp với các bất thường về chỉ số apolipoprotein. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu về apolipoprotein cũng như việc áp dụng xét nghiệm này trong theo dõi, tiên lượng và điều trị dự phòng nhồi máu não còn ít được quan tâm thực hiện mà mới chỉ tập trung vào các bệnh lý tim mạch.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐĂT VÂN ĐÊ……………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………… 3
1.1. Khái niệm đột quỵ não……………………………………………………………………. 3
1.2. Phân loại nhồi máu não…………………………………………………………………… 3
1.3. Giải phẫu động mạch não………………………………………………………………… 6
1.3.1. Hệ động mạch cảnh:…………………………………………………………………………. 6
1.3.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền:…………………………………………………………. 8
1.4. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não……………………………………………….. 8
1.4.1. Lâm sàng………………………………………………………………………………………. 8
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não……………………………………………………. 11
1.5. Xơ vữa động mạch não……………………………………………………………………. 16
1.5.1. Cơ chế xơ vữa động mạch………………………………………………………………. 16
1.5.2. Dịch tễ học xơ vữa động mạch não…………………………………………………… 21
1.5.3. Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não……………………………………… 24
1.5.4. Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não giữa các chủng tộc……………… 27
1.6. Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch…………………… 29
1.6.1. Đại cương về các apolipoprotein……………………………………………………… 29
1.6.2. Vai trò của apolipoprotein A-I trong xơ vữa động mạch……………………… 31
1.6.3. Vai trò của apolipoprotein B trong xơ vữa động mạch………………………… 34
1.6.4. Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch………… 351.7. Các nghiên cứu về apolipoprotein trong nhồi máu não do xơ vữa
động mạch…………………………………………………………………………………………….. 35
1.7.1. Các nghiên cứu nước ngoài……………………………………………………………… 35
1.7.2. Các nghiên cứu trong nước……………………………………………………………… 39
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………… 41
2.1.1. Nhóm bệnh……………………………………………………………………………………. 41
2.1.2. Nhóm chứng………………………………………………………………………………….. 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….. 43
2.2.2. Mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 43
2.2.3. Dụng cụ, phương tiện……………………………………………………………………… 45
2.3. Nội dung nghiên cứu……………………………………………………………………….. 46
2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu………………………………………………………… 46
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………………………… 47
2.4. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………………. 63
2.5. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………… 65
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 67
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………. 67
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo giới tính và tuổi……………………………………………. 67
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo BMI……………………………………………………………. 69
3.1.3. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu…………………………. 69
3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu
não do xơ vữa động mạch………………………………………………………………………. 70
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………………. 70
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………….. 73
3.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân
nhồi máu não do xơ vữa động mạch……………………………………………………….. 753.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng…………………………………………… 75
3.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm…………………………………………………… 76
3.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm…………………………………………….. 78
3.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ………………………………………………………. 79
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình
trạng xơ vữa động mạch não………………………………………………………………….. 81
3.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ…………………………………………………………………. 81
3.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch……………………… 83
3.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch………………….. 86
3.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch………………….. 88
3.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu
não giữa apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa……………………………………….. 90
3.4.6. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi
máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa…………………………. 91
3.4.7. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid…………………….. 92
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………….. 97
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………. 97
4.1.1. Phân bố theo giới tính…………………………………………………………………….. 97
4.1.2. Phân bố theo tuổi…………………………………………………………………………… 98
4.1.3. Phân bố theo BMI………………………………………………………………………….. 98
4.1.4. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu…………………………. 99
4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu
não do xơ vữa động mạch………………………………………………………………………. 100
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………………. 100
4.2.1.1. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện………………………………………… 100
4.2.1.2. Tình trạng ý thức khi vào viện………………………………………………………. 1014.2.1.3. Sức cơ tay, chân khi vào viện……………………………………………………….. 102
4.2.1.4. Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện………………………… 103
4.2.1.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não……………………………….. 104
4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………….. 105
4.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch…………… 105
4.2.2.2. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn…………………………………………………………………………………………. 106
4.2.2.3. Mức độ hẹp động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch
máu lớn…………………………………………………………………………………………………. 107
4.2.2.4. Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn…………………………………………………………………………………………. 108
4.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân
nhồi máu não do xơ vữa động mạch……………………………………………………….. 109
4.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng…………………………………………… 109
4.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm…………………………………………………… 112
4.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm…………………………………………….. 113
4.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ………………………………………………………. 115
4.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình
trạng xơ vữa động mạch não………………………………………………………………….. 116
4.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn,
nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ………………………………………………………… 116
4.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch……………………… 119
4.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch………………….. 123
4.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch………………….. 124
4.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn, xơ vữa động mạch
trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh
xơ vữa…………………………………………………………………………………………………… 1264.4.6. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid…………………….. 128
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………… 131
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………….. 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST………. 6
2.1. Phân loại chỉ số khối cơ thể………………………………………………….. 47
3.1. Phân bố theo giới tính của các nhóm……………………………………… 67
3.2. Phân bố theo tuổi của các nhóm…………………………………………….. 68
3.3. Phân bố theo BMI……………………………………………………………….. 69
3.4. Tỷ lệ một số bệnh lý nền và nồng độ chỉ số sinh hóa máu các nhóm… 69
3.5. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện của bệnh nhân nhồi máu não.. 70
3.6. Tình trạng ý thức bệnh nhân nhồi máu não khi vào viện…………… 71
3.7. Sức cơ tay, chân khi vào viện của bệnh nhân nhồi máu não……… 71
3.8. Mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện………………………………. 72
3.9. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não……………………….. 72
3.10. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch…… 73
3.11. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ
vữa mạch máu lớn……………………………………………………………….. 73
3.12. Tỷ lệ mức độ hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn……………………………………………………………………… 74
3.13. Tỷ lệ số vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa
mạch máu lớn……………………………………………………………………… 74
3.14. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch
máu lớn với nhóm chứng……………………………………………………… 75
3.15. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ
với nhóm chứng………………………………………………………………….. 75
3.16. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch
máu lớn với nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ…………………… 76
3.17. Nồng độ apoA-I huyết tương theo tuổi của các nhóm………………. 76
3.18. Nồng độ apoB huyết tương theo tuổi của các nhóm…………………. 773.19. Tỷ số apoB/apoA-I theo tuổi của các nhóm…………………………….. 77
3.20. Nồng độ apoA-I huyết tương theo giới tính của các nhóm………… 78
3.21. Nồng độ apoB huyết tương theo giới tính của các nhóm………….. 78
3.22. Tỷ số apoB/apoA-I theo giới tính của các nhóm……………………… 79
3.23. Nồng độ apoA-I huyết tương theo mức độ đột quỵ………………….. 79
3.24. Nồng độ apoB huyết tương theo mức độ đột quỵ…………………….. 80
3.25. Tỷ số apoB/apoA-I theo mức độ đột quỵ………………………………… 80
3.26. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đơn biến……. 81
3.27. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và
nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đa biến………. 82
3.28. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu
lớn bệnh nhân nhồi máu não ………………………………………………… 83
3.29. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động
mạch trong sọ với nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ.. 83
3.30. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động
mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đơn biến……………………… 84
3.31. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động
mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đa biến………………………… 85
3.32. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng nhồi máu não do
xơ vữa hẹp động mạch trong sọ…………………………………………….. 86
3.33. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong nhóm nhồi
máu não do xơ vữa mạch máu lớn…………………………………………. 86
3.34. Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng, tắc động mạch………. 88
3.35. Giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu
não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I………………. 90
3.36. Giá trị tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân
nhồi máu não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I… 91DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố theo giới tính của các phân nhóm xơ vữa mạch máu
lớn…………………………………………………………………………………. 67
3.2. Phân bố theo tuổi của các phân nhóm xơ vữa mạch máu
lớn…………………………………………………………………………………. 68
3.3. Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ
vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não……………………….. 82
3.4. Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ
vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não………….. 85
3.5. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong phân nhóm
nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ………………… 87
3.6. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch của phân nhóm
nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ…………………….. 87
3.7. Tương quan giữa nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạch………. 88
3.8. Tương quan giữa nồng độ apoB với % hẹp lòng mạch…………. 89
3.9. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạch…… 89
3.10. Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ
số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh
nhân nhồi máu não…………………………………………………………… 90
3.11. Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ
số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ
bệnh nhân nhồi máu não…………………………………………………… 91
3.12. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol.. 92
3.13. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid… 92
3.14. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDL………… 93
3.15. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDL………… 93DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1 Thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh CT………………….. 12
1.2. Điểm bàng hệ trên CTA…………………………………………………….. 13
1.3. Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải…………………………… 15
1.4 Hình thành vệt mỡ……………………………………………………………… 17
1.5. Hình thành mảng xơ vữa đơn thuần……………………………………… 20
1.6. Hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng………………….. 21
1.7 Vòng Willis của bệnh nhân 90 tuổi……………………………………… 25
1.8. Các đặc điểm chính về cấu trúc động mạch trong và ngoài sọ…. 26
1.9. Mô hình cấu trúc lipoprotein……………………………………………….. 29
1.10. Mô hình vi màng sinh chất tương tác với apoA-I ………………….. 32
1.11. Độ tập trung của desmocollin 1 và apoA-I trong các mảng xơ
vữa động mạch………………………………………………………………….. 33
2.1. Phương pháp tính mức độ hẹp động mạch trong sọ………………… 51
2.2. Các phương pháp khác nhau đo động mạch cảnh…………………… 51
2.3. Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 tại khoa Sinh hóa –
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108……………………………………. 56
2.4. Máy ly tâm Rotofix 32A tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108…………………………………………………………….. 56
2.5. Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I……………………………….. 57
2.6. Hóa chất xét nghiệm apolipoproteinB…………………………………… 61
3.1. Tắc hoàn toàn từ vị trí sát gốc động mạch cảnh trong trái đến động
mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP và 3D mạch máu não của CTA 94
3.2. Tắc động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ trên hình ảnh 3D
mạch máu não của CTA……………………………………………………… 94
3.3. Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP
mạch máu não của CTA……………………………………………………… 953.4. Hình ảnh nhồi máu não diện rộng vùng trán thái dương đỉnh
phải do tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải. Ổ nhồi máu gây
hiệu ứng choán chỗ nhẹ. Nhồi máu não ổ khuyết vùng đỉnh
trước trái của MRI……………………………………………………………… 95
3.5. Tắc hoàn toàn M1 động mạch não giữa trái; Hẹp gốc động
mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống
trái của CTA…………………………………………………………