NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp trong lâm sàng  xảy ra do bất kỳ  rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả  năng nhận máu và/hoặc tống máu đi muôi cơ thể  [30],  [134].  Tại Mỹ, khoảng 5,3 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có th m hơn 500.000 người được chẩn đoán suy tim. Tại Châu Âu, tần số  suy tim  chiếm tỉ  lệ  từ  0,4  –  2,0  %  dân số. 

Tại  Việt  nam,  chưa  có  thống  kê  chính  xác  về  số  người  mắc  suy  tim.  Tuy nhiên, ước tính có khoảng từ 360,000 đến 1,8 triệu người suy tim [30].Suy  tim  làm  giảm  chất  lượng  cuộc  sống  và  thời  gian  sống  của  bệnh nhân. Tỷ  lệ  tử  vong trong vòng 5 năm  kể  từ  khi được  chẩn đoán  của bệnh nhân suy tim giao động từ  48%  –  57%  [159],  [116]. Tỉ  lệ  bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng khoảng 25% [109]. Khoảng 50 – 60 % bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạn nhịp thất nặng.
Phân số  tống máu thất trái  hay còn gọi là phân suất tống máu thất trái (LVEF) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, phân loại v  ti n lượng bệnh nhân suy tim. Suy tim LVEF giảm (LVEF < 50%) chiếm tỉ lệ 45% – 70% trong tổng số các bệnh nhân suy tim [96], [134]. Đặc điểm rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất, tỉ lệ tái nhập viện, tử vong xẩy ra ở bệnh nhân suy tim LVEF giảm cao hơn so với suy tim có LVEF còn bảo tồn. Suy tim khi LVEF càng giảm thì tỉ  lệ, mức rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất v  đột tử  do rối loạn nhịp c ng tăng [69], [92]. 
Rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim rất thường gặp, đa dạng và phức tạp bao gồm cả rối loạn nhịp trên thất và thất. Ở bệnh nhân suy tim mạn tính (bao gồm cả  suy tim LVEF bảo tồn và LVEF giảm) có tỉ  lệ  rung nhĩ khoảng 10  -50%, tỉ  lệ  ngoại tâm thu thất phức tạp và nhanh thất không bền bỉ  lần lượt 80%  và  40%  [128].  Suy  tim  càng  nặng  thì  tỉ  lệ  rối  loạn  nhịp  càng cao  và 2 ngược lại rối loạn nhịp tác động trở lại gây suy tim nặng hơn, tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim.
Rối loạn dẫn truyền trong thất biểu hiện tr n điện tâm đồ  là sự  biến đổi về  hình dạng v  độ  rộng của phức bộ  QRS,  thường gặp  ở  bệnh nhân suy tim với tỉ  lệ  từ  14  –  47%  [68],  [104]. Tỉ  lệ  n y tăng theo  mức độ  suy tim  và thời gian mắc suy tim  [39]. Rối loạn dẫn truyền trong thất, đặc biệt là blốc nhánh trái hoàn toàn là yếu tố  ti n lượng độc lập với mức độ  nặng của suy tim, làm tăng số  lần nhập viện, tăng nguy cơ tử  vong  ở  bệnh nhân suy tim  [42],  [43], [185]. Hình dạng v  độ  rộng của phức bộ QRS là một trong những tiêu chuẩn chính để  lựa chọn v  đánh giá hiệu quả  của phương  pháp cấy máy tạo nhịp tim tái đồng bộ cơ tim (CRT) trong điều trị suy tim.
Do đó, nghi n cứu về  rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất  ởbệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết, góp phần theo dõi, điều trị  và  tiên lượng bệnh nhân suy tim được tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1.  Xác định  tỉ  lệ, đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất  ở  bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái (LVEF < 50%).
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất với  một số  đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  ở  bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống máu thất trái
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI

Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ………………………………………………..  3
1.1.  Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân số tống 
máu thất trái bảo tồn  3
1.1.1.  Định nghĩa suy tim  3
1.1.2.  Dịch tễ học suy tim  4
1.1.3.  Nguyên nhân suy tim  6
1.1.4.  Phân loại suy tim  17
1.1.5.  Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái và suy tim 
phân số tống máu thất trái bảo tồn  18
1.2.  Cơ chế rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền ở bệnh nhân suy tim  25
1.2.1.  Cơ chế rối loạn nhịp tim  25
1.2.2.  Cơ chế rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh 
nhân suy tim.  26
1.3.  Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong 
thất ở bệnh nhân suy tim  38
1.3.1.  Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim  38
1.3.2.  Tình hình nghiên cứu về rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh 
nhân suy tim  42 
1.3.3.  Các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong 
thất ở trong nước  46
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU  ………  48
2.1.  Đối tượng nghiên cứu  48
2.1.1.  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  48
2.1.2.  Tiêu chuẩn loại trừ  50
2.2.  Phương pháp nghi n cứu  50
2.2.1.  Thiết kế nghiên cứu  50
2.2.2.  Các bước tiến hành  50
2.3.  Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu  60
2.3.1.  Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ suy tim và thông số siêu âm tim  60
2.3.2.  Tiêu chuẩn chẩn đoán nguy n nhân suy tim  61
2.3.3.  Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim v  rối loạn dẫn truyền trong thất
63
2.3.4.  Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch  66
2.4.  Phân tích và xử lí số liệu  67
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHI N CỨU  …………………………………………….  70
3.1.  Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  70
3.1.1.  Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu  70
3.1.2.  Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu  73
3.2.  Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy 
tim  76
3.2.1.  Đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất trên 
ECG 12 đạo trình  76
3.2.2.  Rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ  80 
3.3.  Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất 
với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có 
giảm phân số tống máu thất trái  88
3.3.1.  Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm 
sàng và cận lâm sàng.  88
3.3.2.  Mối liên quan giữa rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc 
điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm 1  94
3.3.3.  Mối tương quan, nguy cơ rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền 
trong thất ở nhóm 1.  96
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN  …………………………………………………………………  103
4.1.  Đặc điểm của chung của các nhóm trong nghiên cứu  103
4.1.1.  Đặc điểm lâm sàng của các nhóm  103
4.1.2.  Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ v  đặc điểm cận lâm sàng ở các 
nhóm  105
4.2.  Đặc điểm rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm suy 
tim giảm phân số tống máu thất trái  109
4.2.1.  Đặc điểm rối loạn dẫn truyền trong thất ở nhóm suy tim giảm 
phân số tống máu thất trái  110
4.2.2.  Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở nhóm suy tim giảm phân số tống 
máu thất trái  111
4.3.  Mối liên quan rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất với một 
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim giảm phân 
số tống máu thất trái  116
4.3.1.  Mối liên quan giữa rối loạn dẫn truyền trong thất với đặc điểm 
lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu 
thất trái  116 
4.3.2.  Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với đặc điểm lâm sàng, cận 
lâm sàng ở nhóm suy tim giảm phân số tống máu thất trái.  122
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  136
KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………….  138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHI N CỨU 
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN  ………………………………………………………………….  139
TÀI LIỆU THAM KHẢO  …………………………………………………………………….. 
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN 
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.  Nguyễn  Duy  Toàn,  Nguyễn  Oanh  Oanh,  Nguyễn  Lân  Hiếu 
(2015), “Đặc điểm rối loạn nhịp thất  ở  bệnh nhân suy tim mạn tính 
giảm  phân  số  tống  máu  thất  trái”,  Tạp  chí  Y  Học  Việt  Nam,  số  1 
tháng 11/2015, tr . 88-92
2.  Nguyễn  Duy  Toàn,  Nguyễn  Oanh  Oanh,  Nguyễn  Lân  Hiếu 
(2015), “Đặc điểm và một số yếu tố li n quan đến rối loạn dẫn truyền 
trong thất  ở  bệnh nhân suy tim mạn tính giảm phân số  tống máu thất 
trái”,  Tạp chí Y Dược Học Quân Sự,  Vol 40, số  chuy n đề  HNKH, 
tháng 12/2015, tr . 92-98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.  Nguyễn  Tiến  Bình,  Đặng  Ngọc  Hùng,  Hoàng  Mạnh  An   và  cs.
(2011), “Đặc điểm của bệnh nhân suy tim mạn tính phân số tống máu ≤ 
30% và nhu cầu ghép tim của bệnh nhân suy tim tại một số bệnh viện ở
Việt Nam”, Tạp chí Y Dược Học Quân Sự, số 4, tr. 1-9.
2.  Bùi Thuỳ  Dƣơng  (2010),  Nghiên cứu  biến đổi đoạn ST và rối loạn nhịp 
tim trên Holter điện tim 24 giờ  ở  bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr. 47-49.
3.  Phạm Tử  Dƣơng, Phạm nguyên Sơn  (2006),  Suy Tim.  Nhà Xuất Bản 
Y học, tr. 61-102 và 298-366.
4.  Phạm Thái Giang  (2011),  Nghiên cứu rối loạn nhịp tim  ở  bệnh nhân 
tăng  huyết  áp  nguyên  phát,  Luận  án  tiến  sĩ  Y  học,  Viện  nghiên  cứu 
khoa học Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội, tr. 19-35.
5.  Lê Ngọc Hà (2003), Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và mối liên quan với 
tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, Luận án tiến sỹ
Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr. 61-79.
6.  Trần  Thái  Hà  (2012),  Nghiên  cứu  biến  thiên  nhịp  tim  bằng  Holter 
ECG 24 giờ  ở  bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và sau theo dõi một 
năm,  Luận án tiến  sĩ  Y  học, Viện nghiên  cứu khoa học  Y  Dược  lâm 
sàng 108, Hà Nội, tr. 57-59.
7.  Lê  Thị  Ngọc  Hân  (2014),  Nghiên  cứu  đặc  điểm  rối  loạn  nhịp  tim  ở
bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ  mạn tính trước và sau can thiệp 
động mạch vành,  Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Học viện Quân Y, 
Hà Nội, tr. 54-55.
8.  Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Ngọc Phƣơng Nhƣ (2011), “Ngoại tâm 
thu thất: Cập nhật chẩn đoán v  điều trị”, Chuyên đề tim mạch học,  (4), 
TP. Hồ Chí Minh, tr. 15-24.
9.  Nguyễn Thanh Hiền, Trần Lệ  Diễm Thuý, Thƣợng Thanh Phƣơng
(2016), “Cập nhật khuyến cáo 2016 về  chẩn đoán v  xử  trí suy tim  -P1”,  Chuyên  đề  tim  mạch  học.  TP.  Hồ  Chí  Minh 
http://timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1290-cap-nhat-khuyencao-2016-ve-chan-doan-va-xu-tri-suy-tim-p1.html 
10.  Phạm  Gia  Khải,  Nguyễn  Huy  Dung,  Phạm  Nguyễn  Vinh  và  cs 
(2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam về  xử  trí bệnh 
tim  thiếu  máu  cục  bộ  mạn  tính”,  Khuyến  cáo  2008  về  các  bệnh  tim 
mạch và chuyển hóa: Nhà xuất bản Y Học, tr 329-350.
11.  Nguyễn Phú Kháng (2009), “Tăng huyết áp”, Điều trị nội khoa tập 1, 
Nhà Xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 139-149.
12.  Phạm Quốc Khánh, Phạm Trần Linh, Trần Văn Đồng và cs (2010), 
“Khuyến cáo 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam về  chẩn đoán v  
điều trị một số  rối loạn nhịp tim thường gặp”,  Khuyến cáo 2010 về  các 
bệnh  lý  tim  mạch  và  chuyển  hóa,  Nhà  xuất  bản  Y  học,  TP.  Hồ  Chí 
Minh, tr. 195-234.
13.   Đặng Lịch  (2004),  Nghiên  cứu  đặc  điểm  lâm sàng, cận  lâm  sàng  và 
điều trị  suy tim sau nhồi máu cơ tim, Luận án tiến sỹ  Y học, Học viện 
Quân y, Hà Nội, tr. 45 – 80
14.  Huỳnh Văn Minh  (2016), “Tình hình suy tim và cập nhật chẩn đoán 
v  điều trị  theo ESC và ACC 2016″,  http://hoitimmachhanoi.vn/thongtin-hoi-nghi-tim-mach/hoi-nghi-da-dien-ra/hoi-nghi-tim-mach-quoc-tethang-long/cap-nhat-dieu-tri-suy-tim-theo-acc-va-esc-2016-.html
15.  Huỳnh  Văn  Minh,  Phạm  Gia  Khải,  Nguyễn  Huy  Dung  và  cs
(2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt  Nam: Chẩn 
đoán v  điều trị tăng huyết áp ở người lớn”,  Khuyến cáo 2008 về các 
bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y Học, TP. Hồ  Chí 
Minh, tr. 235-294.
16.  Nguyễn Văn Nhƣơng  (2004),  Nghiên cứu rối loạn nhịp tim  ở  bệnh 
nhân suy tim mạn tính, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà 
Nội, tr. 36-58.
17.  Nguyễn Oanh Oanh  (2009), “Suy Tim Mạn Tính”,  Điều trị  nội khoa 
tập 1: Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 57 – 66.
18.  Nguyễn  Mạnh  Phan,  Trần  Đỗ  Trinh,  Nguyễn  Ngọc  Tƣớc  và  cs
(2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim Mạch Việt Nam về chẩn đoán và 
điều trị loạn nhịp tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
19.  Nguyễn Xuân Phách, Nguyễn Thế Minh, Trịnh Thanh Lâm  (1995), 
“Tương  quan”,  Toán  thống  kê  và  tin  học  ứng  dụng  trong  Sinh  –  Y  -Dược, Học viện Quân y, Hà Nội, tr. 109-130 
20.  Phan  Đình  Phong,  Nguyễn  Lân  Việt  (2016),  “10  điểm  quan  trọng 
trong khuyến cáo cập nhật về chẩn đoán v  xử trí suy tim năm 2016″, 
Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, Số 75+76.2016, tr. 13-14.
21.  Đặng  Văn  Phƣớc,  Phạm  Tử  Dƣơng,  Vũ  Đình  Hải  và  cs  (2008), 
“Khuyến cáo 2008  của  Hội  tim  mạch  học  Việt nam  về  chẩn đoán  v  
điều trị  rối loạn lipid máu”,  Khuyến cáo 2008 về  các bệnh lý tim mạch 
và chuyển hoá, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 476-494.
22.  Phạm Nguyên Sơn  (2007), “Đặc điểm  lâm sàng và cận lâm sàng của 
những bệnh nhân suy tim tâm thu v  suy tim tâm trương”,  Y học Việt 
Nam, Hà Nội, (6), tr. 7-13.
23.  Nguyễn  Huy  Thông  (2008),  Nghiên  cứu  biến  thiên  nhịp  tim  bằng 
Holter điện tâm đồ  24 giờ  ở  bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim,
Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội, tr. 40-60.
24.  Hoàng  Anh  Tiến  (2010),  Nghiên  cứu  vai  trò  của  NT-ProBNP 
huyết  tương  và  luân  phiên  sóng  T  đi ện  tâm  đồ  trong  tiên  lư ợng 
bệnh  nhân  suy  tim,   Luận  án  tiến  sỹ  Y  Học,   Trường  Đại  H ọc  Y 
Dược Hu ế, tr. 74, 87, 123, 124 .
25.  Nguyễn  Văn  Tuấn  (2008),  “Phân  Tích”,   Y  Học  Thực  Chứng:  Nhà 
Xuất Bản Y Học, Hà Nội, tr. 131-220.
26.  Quyền Đăng Tuyên  (2011),  Nghiên cứu rối loạn đồng bộ  tim  ở  bệnh 
nhân suy tim  mạn tính bằng siêu âm Doppler và Doppler mô cơ tim, 
Luận  án  tiến  sĩ  Y  học,  Viện  nghiên  cứu  khoa  học  Y  Dược  lâm  sàng 
108, Hà Nội, tr. 63.
27.  Trần Đỗ  Trinh, Trần Văn Đồng  (2007), “Bệnh mạch vành”,  Hướng 
dẫn đọc điện tim, Nhà Xuất Bản Y học, Hà nội, tr. 128 – 130.
28.  Nguyễn Lân Việt  (2014), “Bệnh cơ tim gi n không rõ nguy n nhân” 
Thực Hành Bệnh Tim Mạch, Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội, tr. 306-311.
29.  Nguyễn  Lân  Việt  (2014),  “Suy  Tim”,  Thực  Hành  Bệnh  Tim  Mạch, 
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 94-121.
30.  Phạm  Nguyễn  Vinh,  Huỳnh  Văn  Minh,  Nguyễn  Lân  Việt  và  cs 
(2008),  “Khuyến  cáo  2008  của  Hội  tim   mạch  học  Việt  Nam  về  chẩn 
đoán,  điều  trị  suy  tim”,  Khuyến  cáo  2008  về  các  bệnh  lý  tim  mạch  và 
chuyển hóa, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 439 – 475.
31.   Phạm  Nguyễn  Vinh,  Phạm  Gia  Khải,  Nguyễn  Lân  Việt  và  cs 
(2015), “Khuyến cáo về  chẩn đoán v  điều trị  suy tim 2015”,  Hội Tim 
Mạch Học Quốc Gia Việt Nam, tr. 5-15. 
32.  Nguyễn Thị  Xuyên, Lƣơng Ngọc Khuê, Thái Hồng Quang  (2015), 
“Bệnh Đái Tháo Đường”,  Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị  bệnh nội 
tiết – chuyển hoá, Bộ Y tế, Nhà Xuất bản Y học, Hà nội, tr. 174-176