Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp gối bằng phương pháp tất cả bên trong
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp gối bằng phương pháp tất cả bên trong.Đứt đồng thời cả hai dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) khớp gối là một thương tổn nặng trong chấn thương khớp gối, thường nằm trong bệnh cảnh trật khớp gối do một chấn thương năng lượng cao.1 Tổn thương thần kinh-mạch máu liên quan, cũng như gãy xương, khiến việc điều trị những loại chấn thương này trở nên khó khăn hơn. Điều quan trọng nhất là đánh giá và xác định chính xác các cấu trúc liên quan đến chấn thương để từ đó chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, bao gồm cả phục hồi chức năng (PHCN), để người bệnh có thể quay trở lại công việc và chơi thể thao theo như mong muốn.2,3
Do tỷ lệ những chấn thương này khá thấp 0,1-0,2% trong những trường hợp chấn thương khớp gối nên có nhiều ý kiến về phương pháp điều trị tốt nhất cho người bệnh. Về mặt lịch sử, những chấn thương này được điều trị bảo tồn bằng việc bất động kéo dài, nhưng lại gây ra những kết quả không tốt như: mất khả năng vận động, lỏng gối hay chức năng đầu gối kém.4 Với sự ra đời của kỹ thuật nội soi khớp hiện đại và dụng cụ ngày càng tiên tiến hơn, phẫu thuật nội soi tái tạo đã trở thành tiêu chuẩn để điều trị.5-7
Khi bệnh nhân bị đứt hai dây chằng chéo khớp gối, có hoặc không có các tổn thương khác tại khớp gối cần tái tạo, có thể áp dụng một cách tiếp cận theo từng giai đoạn hoặc một tái tạo một lần duy nhất. Mặc dù một số tác giả vẫn khuyến nghị tái tạo theo giai đoạn, bắt đầu bằng dây chằng chéo sau (DCCS) và sau đó là dây chằng chéo trước (DCCT) nếu cần thiết.8,9 Hiện nay, các nghiên cứu đều khuyến nghị nên sớm tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp gối khi cần thiết để giảm thiểu thời gian chữa trị cho người bệnh, ngoài ra cũng giúp người bệnh sớm quay trở lại với hoạt động thể thao.5
Mặt khác, mảnh ghép tái tạo cũng là một vấn đề làm ảnh hưởng đến quyết định của các phẫu thuật viên, khi phẫu thuật tái tạo đồng thời đa dây chằng, việc chỉ sử dụng nguồn gân Hamstrings (gân bán gân và gân cơ thon) sẽ dẫn đến việc không đủ nguyên liệu tái tạo. Có nhiều nguồn gân ghép tự thân khác như gân xương bánh chè, gân cơ tứ đầu…. Hai gân mác mặt ngoài cẳng chân có cùng chức năng dạng cổ chân và lật sấp cổ bàn chân. Trong đó, gân mác dài được sử dụng trong nhiều phẫu thuật chỉnh hình tái tạo dây chằng ngoài vùng gối như dây chằng bên ngoài cổ chân, tái tạo gân gót, đã có khá nhiều nghiên cứu về cơ sinh học mảnh ghép gân mác dài.10,11 Các nghiên cứu này đều có những đánh giá ảnh hưởng của việc lấy gân mác dài lên cổ chân không đáng kể.
Trong nước, phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp gối cũng đã được thực hiện và phát triển với rất nhiều báo cáo về kết quả của phẫu thuật này.12-14 Nhưng chưa có nghiên cứu nào chi tiết về việc sử dụng cả gân bán gân, gân cơ thon và gân mác dài trong việc tái tạo đồng thời cả hai dây chằng chéo khớp gối, liệu rằng kết quả có tốt hay không, việc sử dụng gân mác dài có đủ nguyên liệu gân hay có ảnh hưởng đến chức năng của cổ bàn chân hay không?
Để trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu ứng dụng gân mác dài trong phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời hai dây chằng chéo khớp gối bằng phương pháp tất cả bên trong” với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học gân mác dài.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối theo phương pháp tất cả bên trong có sử dụng mảnh ghép gân mác dài tự thân.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu, cơ sinh học dây chằng chéo trước, chéo sau của khớp gối .. 3
1.1.1. Giải phẫu khớp gối 3
1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước, chéo sau của khớp gối 4
1.2. Giải phẫu, cơ sinh học cơ mác dài, cơ thon, cơ bán gân 9
1.2.1. Cơ mác dài 9
1.2.2. Cơ thon 14
1.2.3. Cơ bán gân 16
1.3. Tổn thương đồng thời 2 DCCT, DCCS cùng bên khớp gối 19
1.3.1. Tiền sử 19
1.3.2. Cơ chế tổn thương đồng thời DCCT, DCCS khớp gối: 19
1.3.3. Phân loại tổn thương đồng thời dây DCCT, DCCS 20
1.3.4. Lâm sàng 21
1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh 24
1.4. Các phương pháp điều trị tổn thương đồng thời DCCT, DCCS cùng
bên khớp gối 28
1.4.1. Chỉ định điều trị 28
1.4.2. Chỉ định điều trị bảo tồn 29
1.4.3. Chỉ định điều trị phẫu thuật 30
1.4.4. Phương pháp điều trị phẫu thuật 30
1.5. Tình hình điều trị DCCT, DCCS cùng bên khớp gối trên thế giới và
Việt Nam 38
1.5.1. Thế giới 38
1.5.2. Việt Nam 39
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học gân cơ mác dài, gân cơ thon, gân
cơ bán gân ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng 40
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 41
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu 41
2.1.4. Dụng cụ phẫu tích và đo lường 41
2.1.5. Quy trình phẫu tích, đo các chỉ số nhân trắc 43
2.1.6. Kiểm soát sai số 49
2.1.7. Biến số, chỉ số nghiên cứu 50
2.2. Nghiên cứu lâm sàng 54
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 54
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 55
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu 55
2.2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu 56
2.2.5. Phương pháp đánh giá kết quả 59
2.2.6. Quy trình phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ 63
2.3. Đạo đức nghiên cứu 80
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 82
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học gân cơ mác dài, các gân
cơ thay thế dây chằng chéo khớp gối bị tổn thương trên xác người trưởng thành 82
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học 82
3.1.2. Giải phẫu và cơ sinh học gân mác dài 83
3.1.3. Giải phẫu và cơ sinh học gân cơ thon, cơ bán gân 92
3.1.4. Một số tương quan của mảnh ghép gân cơ mác dài, mảnh ghép gân
cơ thon – bán gân 96
3.2. Kết quả nội soi tái tạo đồng thời DCCT, DCCS theo PP tất cả bên
trong có sử dụng mảnh ghép gân cơ mác dài tự thân 98
3.2.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới tính 98
3.2.2. Nguyên nhân chấn thương 99
3.2.3. Thời diểm phẫu thuật 100
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng 100
3.2.5. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 101
3.2.6. Kích thước gân 104
3.2.7. Tổn thương sụn chêm 104
3.2.8. Kết quả phẫu thuật Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 115
4.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học gân cơ mác dài, các gân cơ thay thế dây
chằng chéo khớp gối bị tổn thương trên xác người trưởng thành 115
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học 115
4.1.2. Giải phẫu và cơ sinh học gân mác dài 115
4.1.3. Giải phẫu và cơ sinh học gân cơ thon, cơ bán gân 124
4.1.4. Một số tương quan của mảnh ghép gân cơ mác dài, mảnh ghép gân
cơ thon – bán gân 129
4.2. Đánh giá kết quả nội soi tái tạo đồng thời DCCT, DCCS theo phươngpháp tất cả bên trong có sử dụng mảnh ghép gân cơ mác dài tự thân … 134
4.2.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi 134
4.2.2. Đặc điểm phân bố về giới Error! Bookmark not defined.
4.2.3. Nguyên nhân chấn thương Error! Bookmark not defined.
4.2.4. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: 136
4.2.5. Đặc điểm lâm sàng 138
4.2.6. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 140
4.2.7. Kết quả Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN 155
KIẾN NGHỊ 158
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Cơ sinh học và thiết diện DCCS 7
Bảng 3.1. Đặc điểm các tiêu bản trong mẫu nghiên cứu 82
Bảng 3.2. Chiều dài cơ mác dài từ nguyên ủy đến điểm ngang đầu mắt cá ngoài .. 83
Bảng 3.3. Chiều dài bụng cơ mác dài 83
Bảng 3.4. Tổng chiều dài gân cơ mác dài đến điểm ngang mắt cá ngoài 84
Bảng 3.5. Chiều dài phần gân nằm hoàn toàn ngoài cơ đến điểm ngang mắt cá ngoài . 85
Bảng 3.6. Chiều dài phần gân được bao phủ một phần bởi các sợi cơ 85
Bảng 3.7. Chiều dài phần gân ẩn hoàn toàn trong cơ của cơ mác dài 86
Bảng 3.8. Chiều rộng của gân cơ mác dài 87
Bảng 3.9. Một số tỷ lệ của gân cơ mác dài 87
Bảng 3.10. Tương quan kích thước dài gân cơ mác dài với tuổi 88
Bảng 3.11. Tương quan kích thước dài gân cơ mác dài với chiều cao 88
Bảng 3.12. Tương quan vị trí gân cơ mác dài và một số dây thần kinh 89
Bảng 3.13. Đường kính gân cơ mác dài gấp làm 2, gấp làm 4 90
Bảng 3.14. Lực phá hủy tối đa của mảnh ghép gân cơ mác dài 90
Bảng 3.15. Chiều dài tối đa khi khi thử tải lực phá hủy mảnh ghép gân cơ mác dài … 91
Bảng 3.16. Số lượng bó gân, chẽ phụ cơ thon 92
Bảng 3.17. Đặc điểm chiều dài gân cơ thon 92
Bảng 3.18. Đặc điểm chiều rộng gân cơ thon 93
Bảng 3.19. Số lượng bó gân, chẽ phụ cơ bán gân 94
Bảng 3.20. Đặc điểm chiều dài gân cơ bán gân 94
Bảng 3.21. Đặc điểm chiều rộng gân cơ bán gân 95
Bảng 3.22. Tương quan đặc điểm cơ sinh học mảnh gép gân cơ mác dài và
mảnh ghép gân cơ thon – bán gân 96
Bảng 3.23. Tương quan đường kính mảnh ghép gân cơ mác dài và bốn dải
gân cơ thon – bán gân với các chỉ số nhân trắc 97
Bảng 3.24. Phân bố về tuổi 98
Bảng 3.25. Nguyên nhân chấn thương 99
Bảng 3.26. Thời điểm phẫu thuật 100
Bảng 3.27. Vị trí bên tổn thương 100
Bảng 3.28. Triệu chứng cơ năng 101
Bảng 3.29. Dấu hiệu lâm sàng 101
Bảng 3.30. X-Quang khớp gối 102
Bảng 3.31. Liên quan mức độ tổn thương DCCT 102
Bảng 3.32. Liên quan mức độ tổn thương DCCS 103
Bảng 3.33. Liên quan mức độ tổn thương sụn chêm 103
Bảng 3.34. Đường kính gân 104
Bảng 3.35. Tổn thương sụn chêm 104
Bảng 3.36. Kết quả sau phẫu thuật 105
Bảng 3.37. Kết quả phục hồi tầm vận đông khớp gối sau 12 tuần 106
Bảng 3.38. Điểm trung bình Lyscholm sau phẫu thuật 107
Bảng 3.39. So sánh điểm số Lysholm trước phẫu thuật và lần khám cuối sau
phẫu thuật 108
Bảng 3.40. Chức năng gối theo thang diểm Lyscholm 109
Bảng 3.41. Thang điểm Noyes kết quả sau 3-6-12-15 tháng 109
Bảng 3.42. Kết quả phục hồi tầm vận động 111
Bảng 3.43. Kết quả phục hồi sức cơ 111
Bảng 3.44. Góc Clarke trước và sau phẫu thuật Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.45. Phân nhóm góc Clarke Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.46. Thay đổi phân nhóm góc Clarke trước và sau phẫu thuật 112
Bảng 3.47. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 112
Bảng 3.48. So sánh lực kéo trước và lần khám cuối sau phẫu thuật – sức dạng
cổ chân 113
Bảng 3.49. Thang điểm AOFAS 113
Bảng 3.50. So sánh AOFAS trước và sau phẫu thuật 15 tháng 113
Bảng 3.51. Mức độ hài lòng về tình trạng khớp gối của bệnh nhân sau mổ 15
tháng bằng thang điểm NRS 114
Bảng 4.1. So sánh thang điểm Lysholm với các nghiên cứu khác 148
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Cơ sinh học của DCCS 8
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính 98
Biểu đồ 3.2. Phân bố về tuổi 99
Biểu đồ 3.3. Thang điểm Lysholm trước và sau mổ 107
Biểu đồ 3.4. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật…. 108
Biểu đồ 3.5. Thang điểm Noyes kết quả trước và sau mổ 110
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối 3
Hình 1.2. Cấu trúc hai bó của DCCT 4
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa dây chằng chéo sau khớp gối 6
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa điểm bám dây chằng tại mâm chày 7
Hình 1.5. Cơ mác dài 10
Hình 1.6. Nơi bám tận của gân mác dài 10
Hình 1.7. Cơ thon 15
Hình 1.8. Cơ bán gân 17
Hình 1.9. Trật khớp gối tổn thương hệ thống dây chằng 20
Hình 1.10. Nghiệm pháp Lachman 22
Hình 1.11. Nghiệm pháp Pivot Shift 23
Hình 1.12. X quang trật khớp gối trái cấp thế trước sau (A) và thế bên (B) .. 25Hình 1.13. Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng
khung Telos (B) 26
Hình 1.14. Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên phim
chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa 26
Hình 1.15. Tổn thương đồng thời DCCT và DCCS trên MRI 27
Hình 1.16. Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường
hầm xương đùi 32
Hình 1.17. Mảnh ghép gân đồng loại đã được xử lý 34
Hình 1.18. Mảnh ghép gân tổng hợp 34
Hình 2.1. Dụng cụ lấy gân và thước đo gân 42
Hình 2.2. Máy đo lực chịu tải của gân 43
Hình 2.3. Rạch da bộc lộ gân cơ mác dài 44
Hình 2.4. Đo khoảng cách từ gân cơ mác dài đến thần kinh bì cẳng chân sau … 45
Hình 2.5. Đo chiều dài cơ mác dài, gân cơ mác dài 46
Hình 2.6. Đo chiều dài 47
Hình 2.7. Đo chiều dài gân cơ bán gân, cơ bán gân 48
Hình 2.8. Dấu gan bàn chân và cách đo góc Clarke 61
Hình 2.9. Mũi khoan FlipCutter 66
Hình 2.10. Vòng treo TightRope 67
Hình 2.11. Tư thế bệnh nhân 68
Hình 2.12. Lấy gân Hamstrings 70
Hình 2.13. Lấy gân mác dài 70
Hình 2.14. Hình ảnh minh họa mảnh ghép 71
Hình 2.15. Xác định thương tổn 72
Hình 2.16. Khoan đường hầm đùi với chéo sau 73
Hình 2.17. Khoan đường hầm đùi chéo trước 73
Hình 2.18. Dụng cụ định vị đường hầm mâm chày chéo sau 75
Hình 2.19. Khoan đường hầm mâm chày DCCS 75
Hình 2.20. Khoan đường hầm mâm chày DCCT 76
Hình 2.21. Cố định mảnh ghép 77
Hình 4.1. Dấu gan chân 153
Nguồn: https://luanvanyhoc.com