Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng. Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để. Khoảng 20 triệu bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn trên toàn thế giới mỗi năm [64]. Đây là một lĩnh vực ngoại khoa luôn mang tính thời sự. Các nhà ngoại khoa luôn muốn tìm ra kỹ thuật mổ tốt nhất với mục tiêu: ít biến chứng, ít tái phát, ít đau, nhanh hồi phục, dễ thực hiện và chi phí thấp.

Phẫu thuật thoát vị bẹn đã được thực hiện từ thế kỷ 16 [64]. Kỹ thuật khâu mô tự thân đầu tiên được Bassini giới thiệu năm 1887, và sau đó được Shouldice cải tiến năm 1952 để trở thành kỹ thuật mổ mở thoát vị bẹn được lựa chọn [64], [116]. Sự ra đời của tấm lưới nhân tạo thập niên 1960 mở ra kỷ nguyên của kỹ thuật không căng (tension-free) với “tiêu chuẩn vàng” là kỹ thuật Lichtenstein (1984). Phẫu thuật nội soi được ứng dụng điều trị thoát vị bẹn từ thập niên 1980 và ngày càng được thực hiện rộng rãi vì những ưu điểm của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, ít đau sau mổ và tỉ lệ tái phát không khác biệt. Hai kỹ thuật nội soi thoát vị bẹn phổ biến hiện nay là đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP) và đặt tấm lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP). Hiện nay, theo hướng dẫn thế giới cho điều trị thoát vị bẹn, chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng cho cả thoát vị bẹn không biến chứng và có biến chứng cầm tù hoặc nghẹt [64], [116], [121].
Ở nước ta, các kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được ứng dụng tại các bệnh viện lớn cùng nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đối với thoát vị bẹn có biến chứng, thoát vị bẹn kèm bệnh lý ngoại khoa ổ bụng khác và các nghiên cứu đánh giá vai trò tầm soát thoát vị bẹn bên đối diện của phẫu thuật nội soi còn chưa nhiều.2
Để góp phần đánh giá tổng quan hơn đối với kỹ thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP), đặc biệt đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này đối với thoát vị bẹn biến chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………..3
1.1. Giải phẫu học ………………………………………………………………………………………3
1.2. Sinh lý bệnh thoát vị bẹn …………………………………………………………………….14
1.3. Bệnh học thoát vị bẹn …………………………………………………………………………17
1.4. Điều trị thoát vị bẹn ……………………………………………………………………………28
1.5. Phẫu thuật TAPP………………………………………………………………………………..36
1.6. Một số nghiên cứu thoát vị bẹn trong nước gần đây ……………………………….40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..42
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………42
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….43
2.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………………67
2.4. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu ………………………………………………..67
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………68
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới
nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ……………..68
3.2. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới
nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ……………..78
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….90
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới
nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ……………..90
4.2. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới
nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ……………104
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………131
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..133
DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị chẩn đoán thoát vị bẹn của các phương tiện hình ảnh…….. 21
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt khối phồng vùng bẹn bìu………………………… 22
Bảng 1.3. Các phân loại thoát vị bẹn ……………………………………………………. 23
Bảng 1.4. Các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn…………………………………………………. 32
Bảng 1.5. Các biến chứng của TAPP ……………………………………………………. 37
Bảng 2.1. Điểm VAS và khuyến cáo sử dụng thuốc giảm đau …………………. 59
Bảng 2.2. Phân loại Morales – Conde cho tụ dịch sau mổ thoát vị bẹn……… 63
Bảng 2.3. Bảng điểm đánh giá chất lượng sống CCS sau mổ thoát vị bẹn có
dùng tấm lưới …………………………………………………………………………………….. 65
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo BMI………………………………………………… 70
Bảng 3.2. Phân độ sức khoẻ bệnh nhân theo ASA………………………………….. 71
Bảng 3.3. Các yếu tố nội khoa……………………………………………………………… 71
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật………………………………………………………………. 71
Bảng 3.5. Lý do vào viện…………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh……………………………………………………………… 72
Bảng 3.7. Chẩn đoán thoát vị trước mổ…………………………………………………. 72
Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 73
Bảng 3.9. Tạng thoát vị……………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.10. So sánh chẩn đoán thoát vị bẹn trước và sau mổ ……………………. 74
Bảng 3.11. Kích thước lỗ thoát vị…………………………………………………………. 75
Bảng 3.12. Kích thước lỗ thoát vị đối với thoát vị bẹn 1 bên …………………… 75
Bảng 3.13. Kích thước lỗ thoát vị đối với thoát vị bẹn 2 bên …………………… 75
Bảng 3.14. Phân loại thoát vị bẹn được phẫu thuật…………………………………. 76
Bảng 3.15. Liên quan giữa thoát vị bẹn và thuốc lá ………………………………… 77
Bảng 3.16. Liên quan giữa thoát vị bẹn và BMI …………………………………….. 77Bảng 3.17. Số lượng TAPP thực hiện …………………………………………………… 78
Bảng 3.18. Đặc điểm TAPP thực hiện…………………………………………………… 78
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật TAPP…………………………………………………. 79
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn biến chứng………………………… 80
Bảng 3.21. So sánh thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn biến chứng và không
biến chứng …………………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.22. Liên quan thời gian phẫu thuật và các đặc điểm bệnh nhân …….. 81
Bảng 3.23. Cố định tấm lưới và phương pháp đóng phúc mạc …………………. 81
Bảng 3.24. Liên quan thời gian phẫu thuật và phương pháp đóng phúc mạc 82
Bảng 3.25. Đánh giá đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS ……………….. 82
Bảng 3.26. Liên quan đau sau phẫu thuật và phương pháp đóng phúc mạc .. 82
Bảng 3.27. Liên quan đau sau phẫu thuật và cố định tấm lưới …………………. 83
Bảng 3.28. Liên quan thời gian sử dụng kháng sinh và thoát vị bẹn …………. 83
Bảng 3.29. Thời gian trung tiện và thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau
phẫu thuật ………………………………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.30. Liên quan thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các đặc điểm
bệnh nhân ………………………………………………………………………………………….. 84
Bảng 3.31. Liên quan thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật và
các đặc điểm bệnh nhân ………………………………………………………………………. 85
Bảng 3.32. Tỉ lệ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật………………………………… 86
Bảng 3.33. Liên quan biến chứng sau phẫu thuật và vị trí thoát vị ………………… 86
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả gần………………………………………………………….. 87
Bảng 3.35. Đánh giá kết quả xa……………………………………………………………. 87
Bảng 3.36. Điểm CCS sau phẫu thuật …………………………………………………… 88
Bảng 3.37. So sánh điểm CCS qua các lần tái khám……………………………….. 89
Bảng 3.38. Liên quan điểm CCS và các đặc điểm bệnh nhân…………………… 89
Bảng 4.1. Yếu tố nguy cơ và so sánh với các tác giả ………………………………. 93Bảng 4.2. Chỉ định phẫu thuật thoát vị bẹn của các nghiên cứu trong nước.. 97
Bảng 4.3. So sánh chỉ định phẫu thuật với các nghiên cứu trong nước ……… 98
Bảng 4.4. Tỉ lệ biến chứng của TAPP/TEP qua một số nghiên cứu ………… 110
Bảng 4.5. So sánh thời gian TAPP thoát vị bẹn không biến chứng với
các tác giả………………………………………………………………………………………… 113
Bảng 4.6. So sánh thời gian TAPP thoát vị bẹn biến chứng hoặc kèm bệnh lý
khác với các tác giả …………………………………………………………………………… 114
Bảng 4.7. Kháng sinh sau mổ trong các nghiên cứu gần đây………………….. 121DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự đi xuống của tinh hoàn và sự hình thành ống phúc tinh mạc ….. 3
Hình 1.2. Các lớp thành bụng vùng bẹn theo Colborn và Skandalakis ……….. 4
Hình 1.3. Ống bẹn ……………………………………………………………………………….. 6
Hình 1.4. Giải phẫu vùng bẹn………………………………………………………………… 7
Hình 1.5. Lỗ cơ lược của Fruchaud và các vị trí thoát vị trên lỗ cơ lược …….. 8
Hình 1.6. Sơ đồ khoang trước phúc mạc…………………………………………………. 9
Hình 1.7. 5 nếp phúc mạc và 3 hố phúc mạc …………………………………………. 10
Hình 1.8. Mạch máu vùng bẹn ……………………………………………………………… 12
Hình 1.9. Thần kinh vùng bẹn……………………………………………………………… 13
Hình 1.10. “Tam giác chết” và “tam giác đau” theo Colborn và Skandalakis… 14
Hình 1.11. Tỉ lệ thoát vị bẹn hàng năm ở các nước châu Á……………………… 15
Hình 1.12. Chụp cản quang thoát vị bẹn ……………………………………………….. 20
Hình 1.13. Phân loại thoát vị bẹn EHS………………………………………………….. 25
Hình 1.14. Thoát vị nghẹt……………………………………………………………………. 26
Hình 1.15. Mổ mở đặt tấm lưới trước phúc mạc…………………………………….. 29
Hình 1.16. Các chuyên gia thoát vị bẹn trên thế giới………………………………. 36
Hình 2.1. Dàn máy phẫu thuật nội soi…………………………………………………… 49
Hình 2.2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi thường quy ………………………………….. 50
Hình 2.3. ProTackTM 5 mm của hãng Covidien (Hoa Kỳ) ……………………….. 50
Hình 2.4. Vị trí kíp mổ ……………………………………………………………………….. 52
Hình 2.5. Các vị trí đặt trocar………………………………………………………………. 53
Hình 2.6. Đường mở phúc mạc ……………………………………………………………. 54
Hình 2.7. Khoang trước phúc mạc bẹn phải…………………………………………… 54
Hình 2.8. Phẫu tích túi thoát vị bên trái…………………………………………………. 55
Hình 2.9. Đặt lưới vào khoang trước phúc mạc đối với thoát vị bẹn phải….. 56
Hình 2.10. Các vị trí thành bụng có thể cố định ghim …………………………….. 56Hình 2.11. Đóng phúc mạc bằng chỉ khâu …………………………………………….. 56
Hình 2.12. Thang điểm đánh giá đau VAS ……………………………………………. 59
Hình 4.1. Tỉ lệ thoát vị bẹn ở nam và nữ theo tuổi …………………………………. 91
Hình 4.2. Vị trí các trocar sử dụng khi TAPP phối hợp phẫu thuật khác …. 117DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn dựa trên các hướng dẫn ………….. 35
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………… 66
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi…………………………………….. 68
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới……………………………………………… 69
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở……………………………………………. 69
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất công việc………………………… 7