TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Luận án tiến sĩ y học TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH.Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36, 80] tránh thai trong thời gian hậu sản là sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng 12 tháng đầu sau sinh nhằm mục đích phòng ngừa có thai ngoài ý muốn hoặc kéo dài khoảng cách giữa hai lần mang thai.
Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp tránh thai hiện đại có thể áp dụng trong thời gian sau sinh thuộc phân nhóm 1 [26] khá đa dạng, bao gồm: dụng cụ tử cung TCu 380A, thuốc viên chỉ có progestin, que cấy chứa etonogestrel, dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel, Medroxyprogesterone acetate, bao cao su. Tuy nhiên, số phụ nữ áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại trong khoảng thời gian 1 – 2 năm đầu sau sinh không cao, có khoảng 96,7% phụ nữ sau sinh không có kế hoạch mang thai trong 1 năm kế tiếp nhưng chỉ có 12,8% có sử dụng biện pháp tránh thai có thời gian dài hạn. Số phụ nữ phá thai khi đang có con nhỏ

Trong số các phụ nữ gặp trở ngại đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại, 42 – 74% phụ nữ đã sử dụng biện pháp tránh thai kém hiệu quả hơn; 63/89 phụ nữ mang thai trong 24 tháng đầu sau sinh do gặp rào cản đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại [84]. Có 67% phụ nữ trong thời gian hậu sản không áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại do các trở ngại: điều kiện kinh tế – xã hội, con nhỏ, bà mẹ đơn thân [84]. Việt Nam là nước đang phát triển, kinh tế khó khăn, dành nhiều thời gian chăm sóc trẻ, không có thời gian quay lại cơ sở y tế là các trở ngại có thể có đối với việc tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh. Tác giả Tống Kim Long và cs báo cáo gần 2/3 phụ nữ sống tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh không áp dụng biện pháp tránh thai trong 4 tháng đầu sau sinh [3].2
Trong những năm gần đây, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ cũng như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng rộng rãi việc đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh [26]. Tác giả Erika E. Levi [61] cho thấy thời điểm ngay sau sinh là lúc phụ nữ có nhiều quyết tâm mong muốn tránh thai, thời điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp phần làm tăng số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung TCu 380A trong một năm đầu sau sinh. Khoảng 42,8% phụ nữ cho biết họ sẽ chọn dụng cụ tử cung TCu 380A nếu được đặt trước khi xuất viện [46]. Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung của nhóm đặt dụng cụ tử cung ngay sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sau đặt dụng cụ tử cung sau sinh mổ 6 tuần (83% so với 64%, RR 1,3 khoảng tin cậy 95% 1,02 – 1,66) [61]. Mặc dù các rào cản tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh được loại bỏ, tuy nhiên việc tư vấn đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh chưa được áp dụng rộng rãi do tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí chưa thống nhất và ở mức cao 10% [42] – 44% [39].
Chúng tôi muốn tìm hiểu về tỉ lệ sai vị trí cũng như các yếu tố liên quan, từ đó giúp đưa ra thông điệp không nên đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh cho một số trường hợp cụ thể. Do đó câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí khi dụng cụ tử cung TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định?”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ sai vị trí của dụng cụ tử cung (DCTC) TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại thời điểm 6 tuần sau sinh.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung.
3. Khảo sát tỉ lệ tai biến của đặt DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: xuyên thủng tử cung, chìm trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh (BHSS)

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………….i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ………..iv
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………….vi
DANH MỤC CÁC HÌNH…………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………….vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………… 3
Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN…………………………………………………. 4
1.1. Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam……………………. 4
1.2. Thai kỳ ngoài ý muốn – Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn
giữa 2 thai kỳ……………………………………………………………………………………….. 6
1.3. Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh
trên thế giới và tại Việt Nam………………………………………………………………….. 8
1.4. Các biện pháp tránh thai có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh …. 13
1.5. Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh ………………………………… 16
1.6. Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu………………………. 39
1.7. Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu ……………………………………………….. 40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………… 43
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 43
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………….. 45
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………… 45
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc……………………………………… 45
2.6. Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu ………………………………………………… 54
2.7. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu…………………………….. 56
2.8. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………… 62
2.9. Phương pháp phân tích số liệu………………………………………………………. 71
2.10.Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 71
Chương 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………. 72
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………….. 74iii
3.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí sau 6 tuần……………………….. 79
3.3. Yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí…………. 86
3.4. Tỉ lệ tai biến sau đặt dụng cụ tử cung TCu 380A …………………………….. 90
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………. 92
4.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 93
4.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí ………………………………………. 94
4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí….. 116
4.4. Các biến cố không mong muốn …………………………………………………… 125
4.5. Điểm mạnh của nghiên cứu ………………………………………………………… 129
4.6. Điểm hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………… 133
4.7. Điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu………………………………………… 136
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 140
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng
Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Bảng theo dõi tại nhà
Phụ lục 4 Bảng kiểm đủ điều kiện tham gia trước khi đặt dụng cụ tử cung
Phụ lục 5 Bảng phỏng vấn
Phụ lục 6 Giấy chứng nhận hội đồng đạo đức, bệnh viện Nhân dân Gia Định
Phụ lục 7 Giấp chấp thuận của hội đồng Đạo đức, Đại học Y Dược, Tp. HCM
Phụ lục 8 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh.
Phụ lục 9 Phác đồ đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung của bệnh viện Nhân dân Gia
Định
Phụ lục 10 Hình ảnh tư liệu minh họa
Phụ lục 11 Danh sách người tham gia

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ……………. 8
Bảng 1.2. Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM………….. 9
Bảng 1.3. Phân nhóm DCTC TCu 380A sai vị trí …………………………………….. 19
Bảng 1.4. Nguy cơ rớt DCTC sau 6 tháng khi đặt DCTC ngay sau sinh ……… 28
Bảng 1.5. Tỉ lệ thấy dây DCTC………………………………………………………………. 39
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………… 45
Bảng 2.2. Bảng mô tả các biến số thiết yếu ……………………………………………… 54
Bảng 3.1. Đặc điểm chung trước khi mang thai (n = 384)………………………….. 74
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa…………………………………………………….. 75
Bảng 3.3. Loại BPTT mà các đối tượng tham gia từng sử dụng (n = 384) …… 76
Bảng 3.4. Loại BPTT đang sử dụng khi có thai ngoài ý muốn (n = 206)……… 76
Bảng 3.5. Đặc điểm thai kỳ và quá trình sinh (n = 384) …………………………….. 77
Bảng 3.6. Đặc điểm trong 6 tuần theo dõi (n = 384)………………………………….. 77
Bảng 3.7. Đặc điểm của phụ nữ có rớt DCTC TCu 380A (n = 50) ……………… 80
Bảng 3.8. Đặc điểm của phụ nữ có DCTC TCu 380A bị lệch (n = 51)………… 83
Bảng 3.9. Phân tích đơn biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí. 86
Bảng 3.10. Phân tích đa biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí … 89
Bảng 3.11. Tai biến dưới 24 giờ đầu sau đặt DCTC TCu 380A (n = 384)……… 90
Bảng 3.12. Bất thường từ sau 24 giờ đặt DCTC (n = 384)…………………………… 91
Bảng 4.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí ………………………………………………. 94
Bảng 4.2. Phương thức sinh giữa các nghiên cứu……………………………………… 95
Bảng 4.3. Tỉ lệ mất dấu giữa các nghiên cứu……………………………………………. 98
Bảng 4.4. Phương tiện đánh giá giữa các nghiên cứu………………………………. 102
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa phương thức sinh và DCTC sai vị trí ………….. 118
Bảng 4.6. Đặc điểm về các biến cố không mong muốn……………………………. 128
Bảng 4.7. Tỉ lệ phụ nữ không tiếp tục sử dụng DCTC TCu 380A …………….. 132vii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Dụng cụ tử cung TCu 380A…………………………………………………….. 16
Hình 1. 2. Vị trí DCTC TCu 380A đúng vị trí trong lòng tử cung……………….. 18
Hình 1. 3. DCTC TCu 380A trên siêu âm 2D qua ngả âm đạo……………………. 18
Hình 1. 4. DCTC đúng vị trí trong lòng tử cung qua siêu âm ……………………… 19
Hình 1. 5. Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung ngay sau sổ nhau …………………………. 21
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu …………………………………………………….. 67
Sơ đồ 3.1. Số phụ nữ tham gia từng giai đoạn của quy trình nghiên cứu………. 73
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016……………………………………………….. 4
Biểu đồ 1. 2. Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 – 23 tháng sau sinh10
Biểu đồ 1. 3. Tỉ lệ rớt DCTC tích lũy ở các nhóm theo thời gian………………… 32
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí sau đặt 6 tuần……………………… 79
Biểu đồ 3.2. Thời điểm rớt DCTC TCu 380A …………………………………………. 82
Biểu đồ 3.3. Dao động khoảng cách từ đỉnh DCTC đến bờ ngoài TC ………… 8

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1. Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên, Võ Minh Tuấn (2021), “Tỉ lệ dụng cụ tử cung T-Cu 380A không đúng vị trí nếu đặt ngay sau sanh”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 1(25), tr.63-69, ISSN 1859-1779.
2. Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên, Võ Minh Tuấn (2021), “Khảo sát các yếu tố liên quan đến dụng cụ tử cung T-Cu 380A không đúng vị trí nếu đặt ngay sau sinh”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 1(25), tr.70-75, ISSN 1859-1779.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2017) Hướng dẫn điều trị cập nhập, bổ sung.
2. Tổng cục thống kê. Kết quả chủ yếu điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình thời điểm 1/4/2016.Nhà xuất bản thống kê;2017.
3. Tống Kim Long Nguyễn Ngọc Thoa, Đặng Thị Hà.Kiến thức, thái độ và thực hành lựa chọn BPTT ở phụ nữ cho con bú. Y học TP.Hồ Chí Minh.2011;15 (4): 56-61.
4. Trương Quốc Dũng Nguyễn Hồng Hoa Tỉ lệ từ chối triệt sản trong lúc sinh mổ ở sản phụ có tiền căn sinh mổ 2 lần và các yếu tố liên quan. Y học TP.Hồ Chí Minh.2017;1 (21): 108-112.
5. Võ Minh Tuấn. Phương pháp nghiên cứu khoa học cơ bản trong sản phụ khoa.Nhà xuất bản Y học;2017.
6. Vụ sức khỏe bà mẹ và trẻ em, Bộ Y tế.Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.2017: 285-291