Vai trò của cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành và ác tính của trung thất trước

Luận văn bác sĩ nội trú Vai trò của cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành và ác tính của trung thất trước.Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai phổi, với các cơ quan như tuyến ức, tim, mạch máu lớn, hạch bạch huyết, thần kinh và một phần khí quản, thực quản. Các khối ở trung thất có mô bệnh học trải rộng từ lành tính đến ác tính, và các tổn thương choán chỗ ở trung thất trước chiếm khoảng 50%. Bình thường trung thất trước chứa tuyến ức, hạch bạch huyết, mô mỡ, thần kinh, mạch máu, và đôi khi là tuyến giáp thòng xuống từ cổ. Các khối tổn thương ở trung thất trước thường xuất phát từ những cấu trúc này, thường gặp nhất là u tuyến ức, u quái, u tuyến giáp thòng xuống trung thất và lymphôm [9].

Khối choán chỗ trung thất tương đối hiếm gặp. Hình ảnh học là một phần quan trọng trong việc thiết lập chẩn đoán ban đầu, giúp hướng dẫn để chọn lựa thêm những cận lâm sàng cần thiết khác để xác định chẩn đoán. Khi có những đặc điểm hình ảnh đặc trưng, chẩn đoán có thể đưa ra với mức độ tin cậy cao chỉ dựa hình ảnh học. Tuy nhiên, hình ảnh của những tổn thương trung thất trước thường không đặc hiệu [14].
Ngoài cắt lớp vi tính (CLVT) được coi là phương tiện hình ảnh quan trọng nhất trong việc đánh giá khối ở trung thất, cộng hưởng từ (CHT) được xem là một công cụ lý tưởng để đánh giá khối choán chỗ trung thất do độ phân giải mô mềm cao. Đánh giá trước mổ sự liên quan của tổn thương với màng ngoài tim, tim, tủy sống và các mạch máu là chỉ định thường gặp. Ngoài ra, CHT không tiêm thuốc tương phản là một lựa chọn thay thế để đánh giá khối choán chỗ trung thất ở những bệnh nhân có chống chỉ định tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch. CHT dịch chuyển hóa học đã cho thấy sự hữu ích trong việc phân biệt mô tuyến ức bình thường và tăng sản tuyến ức với u tuyến ức và lymphôm [6].
Với sự ra đời của những chuỗi xung nhanh, hình ảnh CHT khuếch tán ở tầng ngực đã trở nên khả thi với thời gian chụp nhanh, giúp giảm thiểu ảnh giả do chuyển động sinh lý từ hô hấp và tim. CHT khuếch tán là một ứng dụng đặc biệt giúp đánh giá sự khác biệt về chuyển hóa và sinh lý giữa các mô [40]. Nguyên lý của hình khuếch tán là khai thác sự chuyển động ngẫu nhiên và tịnh tiến của proton nước trong các mô sinh học. Trên chuỗi xung khuếch tán, chuyển động gây ra sự phân tán của các spin dẫn đến mất tín hiệu. Sự mất tín hiệu này có thể được định lượng bằng cách tính toán hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC), trong đó đề cập đến khả năng khuếch tán chuyên biệt của mô sinh học. Sự hiện diện của những trở ngại khuếch tán như màng tế bào, những kết nối chặt, các đại phân tử, các bào quan tế bào và sự chuyển động của proton nước sẽ dẫn đến giảm ADC. Cấu trúc tế bào của mô u được xem là một chỉ điểm cho sự tiến triển của u và ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng điều trị. Người ta đưa ra giả thiết rằng, với mô u có mật độ tế bào dày đặc gây cản trở khuếch tán, giá trị ADC sẽ thấp; trong khi đó các mô có mật độ tế bào ít hơn (mô hoại tử, mô không tân sinh…) có giá trị ADC cao, và do đó có thể sử dụng giá trị ADC để phân biệt mô hoại tử và hoặc tổn thương lành tính với u tân sinh [27], [56].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của CHT trong đánh giá tổn thương trung thất trước, tuy nhiên giá trị vẫn còn nhiều tranh cãi, vài nghiên cứu cho thấy hình khuếch tán có giá trị trong việc phân biệt tổn thương lành tính và ác tính của trung thất trước. Vậy đặc điểm hình ảnh CHT của u trung thất trước ở người
Việt Nam là gì? Có phân biệt được tính lành ác của khối choán chỗ trung thất trước dựa vào xung khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến hay không? Để trả lời câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành và ác tính của trung thất trước”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương choán chỗ trung thất trước trên cộng hưởng từ thường quy và khuếch tán.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt tổn thương choán chỗ lành và ác tính trung thất trước có thành phần đặc

MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT …………………………………………… i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT………………………………………………………….. ii
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………………….. iv
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ………………………………………………………… viii
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………..3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………….4
1.1 Giải phẫu………………………………………………………………………………………….4
1.2 Bệnh học ………………………………………………………………………………………….9
1.3 Cộng hưởng từ trung thất………………………………………………………………….19
1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………………..27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………..29
2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………29
2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………….29
2.3 Định nghĩa và phương pháp thu thập số liệu biến số…………………………….33
2.4 Thu thập số liệu ………………………………………………………………………………39
2.5 Xử lý và phân tích số liệu …………………………………………………………………39
2.6 Y đức……………………………………………………………………………………………..39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………40
3.1 Đặc điểm chung, giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu ………………………….40
3.2 Đặc điểm hình ảnh của mẫu nghiên cứu……………………………………………..44
.
.CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………..68
4.1 Đặc điểm chung, giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu ………………………….68
4.2 Đặc điểm hình ảnh của mẫu nghiên cứu……………………………………………..71
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………..90
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………….

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán của u tuyến ức theo phân loại WHO ……………11
Bảng 2.1 Bảng kỹ thuật CHT vùng ngực:………………………………………………………..32
Bảng 3.1 Bảng kết quả tuổi và giới tính…………………………………………………………..41
Bảng 3.2 Kết quả giá trị ADC trung bình dựa vào ROI điểm……………………………..48
Bảng 3.3 Bảng kết quả ADC dựa vào biểu đồ phân tích ADC toàn bộ u……………..49
Bảng 3.4 Liên quan giữa giá trị ADC trung bình và các nhóm bệnh …………………..50
Bảng 3.5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADC trung bình với mỗi điểm cắt khác nhau
của nhóm ác tính…………………………………………………………………………………..51
Bảng 3.6 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADC trung bình với mỗi điểm cắt khác nhau
của nhóm B………………………………………………………………………………………….53
Bảng 3.7 Liên quan của giá trị ADC10 và các nhóm bệnh ………………………………….54
Bảng 3.8 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADC10 với mỗi điểm cắt khác nhau của nhóm
ác tính …………………………………………………………………………………………………55
Bảng 3.9 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADC10 với mỗi điểm cắt khác nhau của nhóm
B ………………………………………………………………………………………………………..57
Bảng 3.10 Liên quan của giá trị ADC90 và các nhóm bệnh ………………………………..57
Bảng 3.11 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADC90 với mỗi điểm cắt khác nhau của
nhóm ác tính ………………………………………………………………………………………..59
Bảng 3.12 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADC90 với mỗi điểm cắt khác nhau của
nhóm B ……………………………………………………………………………………………….60
Bảng 3.13 Liên quan của giá trị ADCmean và các nhóm bệnh……………………………..61
Bảng 3.14 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADCmean với mỗi điểm cắt khác nhau của
nhóm ác tính ………………………………………………………………………………………..62
Bảng 3.15 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADCmean với mỗi điểm cắt khác nhau của
nhóm B ……………………………………………………………………………………………….64
Bảng 3.16 Liên quan của giá trị ADCmedian và các nhóm bệnh……………………………64
Bảng 3.17 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADCmedian với mỗi điểm cắt khác nhau của
nhóm ác tính ………………………………………………………………………………………..66
Bảng 3.18 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ADCmedian với mỗi điểm cắt khác nhau của
nhóm B ……………………………………………………………………………………………….67
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của nhóm lành tính với các tác giả………………….68
Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình của nhóm ác tính với các tác giả …………………….69
Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ nữ/nam của nhóm lành tính với các tác giả ……………………..69
.
.v
Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ nữ/nam của nhóm ác tính với các tác giả…………………………70
Bảng 4.5 So sánh kích thước trung bình của nhóm lành tính với các tác giả ………..71
Bảng 4.6 So sánh kích thước trung bình của nhóm ác tính với các tác giả …………..72
Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ tổn thương bờ đa cung nhóm lành tính với các tác giả………73
Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ tổn thương bờ đa cung nhóm ác tính với các tác giả …………74
Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ tổn thương có dịch của nhóm lành tính với các tác giả ……..75
Bảng 4.10 So sánh tỉ lệ tổn thương có dịch của nhóm ác tính với các tác giả……….77
Bảng 4.11 So sánh tỉ lệ tổn thương có chứa mỡ của nhóm lành tính với các tác giả
…………………………………………………………………………………………………………..79
Bảng 4.12 So sánh tỉ lệ có chứa mỡ của nhóm ác tính với các tác giả …………………80
Bảng 4.13 So sánh ADC trung bình của nhóm lành tính với các tác giả………………81
Bảng 4.14 So sánh ADC trung bình của nhóm ác tính với các tác giả …………………82
Bảng 4.15 So sánh ADC trung bình của nhóm lành và ác tính với các tác giả ……..84
Bảng 4.16 So sánh ADC trung bình của nhóm A và B với các tác giả ………………..85
Bảng 4.17 Liên quan của các giá trị ADC trong biểu đồ phân tích ADC toàn bộ u
giữa nhóm lành tính và ác tính ……………………………………………………………….86
Bảng 4.18 Liên quan của các giá trị ADC trong biểu đồ phân tích ADC toàn bộ u
giữa nhóm A và B…………………………………………………………………………………87
.
.vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3 Lát cắt ngang quai động mạch chủ………………………………………………………4
Hình 1.4 Lát cắt ngang động mạch phổi ……………………………………………………………5
Hình 1.5 Lát cắt ngang các buồng tim ………………………………………………………………5
Hình 1.6 Giải phẫu phân chia trung thất ……………………………………………………………6
Hình 1.7 Giải phẫu phân chia trung thất theo ITMIG………………………………………….7
Hình 1.9 Tuyến ức bình thường ……………………………………………………………………….8
Hình 1.10 Tuyến ức bình thường trên BN nữ 20 tuổi………………………………………….9
Hình 1.11 Hình Xquang và CLVT u tuyến ức nhóm B3 ……………………………………10
Hình 1.12 U tuyến ức nhóm A và biến thể nhóm A không điển hình. …………………12
Hình 1.13 Tế bào học của u tuyến ức nhóm B2 theo WHO. ………………………………12
Hình 1.15 Hình ảnh carcinôm tuyến ức …………………………………………………………..14
Hình 1.17 Hình CLVT và CHT của lymphôm trung thất trước…………………………..16
Hình 1.18 CLVT và CHT u quái trưởng thành…………………………………………………18
Hình 1.19 U tuyến ức xâm lấn tĩnh mạch chủ trên ……………………………………………20
Hình 1.20 Tăng sản tuyến ức. ………………………………………………………………………..21
Hình 1.21 Mối quan hệ giữa mật độ tế bào và mức độ hạn chế khuếch tán ………….23
Hình 1.22 Khuếch tán được thêm vào chuỗi xung SE……………………………………….23
Hình 1.23 Sự thay đổi cường độ tín hiệu trên DWI theo giá trị b ……………………….25
Hình 1.24 Hình DWI và ADC của Seminoma trung thất trước…………………………..26
Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 3 Tesla ……………………………………………………………..32
Hình 2.2 Xác định kích thước lớn nhất của tổn thương……………………………………..34
Hình 2.3 Xác định đường bờ của tổn thương……………………………………………………34
Hình 2.4 Xác định thành phần mỡ trong tổn thương …………………………………………35
Hình 2.5 Xác định thành phần dịch trong tổn thương………………………………………..36
Hình 2.6 Đo giá trị ADC trung bình của tổn thương …………………………………………37
Hình 2.7 Minh họa vẽ ROI trên phần mềm………………………………………………………38
Hình 4.1 U tế bào mầm ác tính kích thước lớn …………………………………………………73
Hình 4.2 U quái trưởng thành có bờ đa cung……………………………………………………74
Hình 4.3 U quái trưởng thành có chứa dịch nhầy ……………………………………………..76
Hình 4.4 Tổn thương có thành phần dịch bên trong ………………………………………….78
.
.vii
Hình 4.5 Tổn thương có chứa mỡ vi thể ………………………………………………………….80
Hình 4.6 Tăng sản tuyến ức không hạn chế khuếch tán …………………………………….82
Hình 4.7 U tuyến ức độ ác cao (nhóm B2) có hạn chế khuếch tán………………………8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu ………………………………………………….31
Biểu đồ 2.1 Biểu đồ phân tích ADC toàn bộ u …………………………………………………38
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân u trung thất trước theo kết quả GPB ………………….40
Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ……………………………………….42
Biểu đồ 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính………………………………………….43
Biểu đồ 3.4 Phân bố mẫu nghiên cứu theo kích thước của tổn thương ………………..44
Biểu đồ 3.5 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đường bờ của tổn thương………………….45
Biểu đồ 3.6 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thành phần dịch trong tổn thương………46
Biểu đồ 3.7 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thành phần mỡ trong tổn thương………..47
Biểu đồ 3.8 Phân bố nhóm lành và ác tính theo giá trị ADC trung bình ………………50
Biểu đồ 3.9 Giá trị của ADC trung bình trong phân biệt u lành và ác tính …………..51
Biểu đồ 3.10 Phân bố nhóm A và B theo giá trị ADC trung bình ……………………….52
Biểu đồ 3.11 Giá trị của ADC trung bình trong phân biệt nhóm A và B ……………..53
Biểu đồ 3.12 Phân bố nhóm lành và ác tính theo giá trị ADC10 ………………………….54
Biểu đồ 3.13 Giá trị của ADC10 trong phân biệt u lành và ác tính ………………………55
Biểu đồ 3.14 Phân bố nhóm A và B theo giá trị ADC10 …………………………………….56
Biểu đồ 3.15 Giá trị của ADC10 trong chẩn đoán phân biệt nhóm A và B ……………56
Biểu đồ 3.16 Phân bố nhóm lành và ác tính theo giá trị ADC90 ………………………….58
Biểu đồ 3.17 Giá trị của ADC90 trong phân biệt u lành và ác tính ………………………58
Biểu đồ 3.18 Phân bố nhóm A và B theo giá trị ADC90 …………………………………….59
Biểu đồ 3.19 Giá trị của ADC90 trong chẩn đoán phân biệt nhóm A và B ……………60
Biểu đồ 3.20 Phân bố nhóm lành và ác tính theo giá trị ADCmean ……………………….61
Biểu đồ 3.21 Giá trị của ADCmean trong phân biệt u lành và ác tính ……………………62
Biểu đồ 3.22 Phân bố nhóm A và B theo giá trị ADCmean ………………………………….63
Biểu đồ 3.23 Giá trị của ADCmean trong chẩn đoán phân biệt nhóm A và B …………63
Biểu đồ 3.24 Phân bố nhóm lành và ác tính theo giá trị ADCmedian……………………..65
Biểu đồ 3.25 Giá trị của ADCmedian trong phân biệt u lành và ác tính ………………….65
Biểu đồ 3.26 Phân bố nhóm A và B theo giá trị ADCmedian ………………………………..66
Biểu đồ 3.27 Giá trị của ADCmedian trong chẩn đoán phân biệt nhóm A và B……….67
.
.ix
Biểu đồ 4.1 Đường cong ROC giá trị của các chỉ số ADC trong biểu đồ phân tích
ADC toàn bộ u trong phân biệt nhóm lành và ác tính………………………………..86
Biểu đồ 4.2 Đường cong ROC giá trị của các chỉ số ADC trong biểu đồ phân tích
ADC toàn bộ u trong phân biệt nhóm A và B…………………………………………..87
Biểu đồ 4.3 Biểu đồ phân tích ADC toàn bộ u của một trường hợp…………………….8